ANNALES

DERMATOLOGIE BT DE NYPHILIGRAPIUE

4° SÉRIE. — T. I. — 1900

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CONDITIONS DE LA PUBLICATION

| és Annales de De matologie et de. Suaa a le 30 de chaque mois. PC. QE Fe HORS

PRIX DE L'ABONNEMENT ANNUEL :

Paris : 30 fr. — Départements et Union postale : 32 fr.

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ANNALES

DE

PRMATOLOGIE ET DE SYPHILIGR APE

FONDÉES PAR A. DOYON

QUATRIÈME SÉRIE

PUBLIÉE PAR

MM. ERNEST BESNIER A. FOURNIER Médecin de l'hôpital Saint-Louis. Professeur à la Faculté de médecin Membre de l’Académie de médecine, Médecin de l’hôpital Saint-Louis. A. DOYON H. HALLOPEAU Médecin inspecteur des eaux d’Uriage. Médecin de l’hôpital Saint-Louis. Associé national de l’Académie de médecine, | Membre de l’Académie de médecine. L. BROCQ | G. THIBIERGE Médecin de l’hôpital Broca-Pascal. | Médecin de l'hôpital de la Pitié. R. DU CASTEL | W. DUBREUILH Médecin de l'hôpital Saint-Louis. | Professeur agrégé à la Faculté de Bordeaux.

AVEC LA COLLABORATION DE MM.

ARNOZAN, AUBERT, CH. AUDRY, AUGAGNEUR, BALZER, BARBE, BARTHÉLEMY, BRODIER, BROUSSE, CHARMEIL, CORDIER, J. DARIER, ÉRAUD, FRÈCHE, GAILLETON, GAUCHER, GÉMY, HORAND, HUDELO, JACQUET, JEANSELME, L. JULLIEN, L. LEPILEUR, LEREDDE, A. MATHIEU, CHARLES MAURIAC, MERKLEN, MOREL-LAVALLÉE, L. PERRIN, PORTALIER, PAUL RAYMOND, ALEX. RENAULT, J. RENAUT, R. SABOURAUD, P. SPILLMANN, TENNESON, VERCHÈRE, LOUIS pci J D

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TOME I. — 1900

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PARIS MASSON ET C", ÉDITEURS

LIBKAIRES DE L'ACADÉMIE DE MÉDECINE 120, BOULEVARD SAINT-GERMAIN

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le Dermatologie IVe Serie. Tome MELITAS

Masson & Cie, Editeurs

Phototypié Berthand, Paris

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ANNALES

DERMATOLOGIE ET DE SVPNIMGRAPHI

TRAVAUX ORIGINAUX

LA QUESTION DES ECZÉMAS

Par L. Brocq.

Le Comité d'organisation du Congrès de dermatologie de 1900 a choisi, comme première question à discuter, celle de l’origine parasi- taire des eczémas. Malgré notre incompétence absolue en matière de bactériologie, malgré nos refus réitérés, il nous a chargé du rapport français sur ce difficile sujet. Nous ne pouvons faire œuvre originale ; nous nous bornerons à faire œuvre de critique.

Dès que l’on veut aborder l'étude de ce problème qui paraît, à première vue, assez limité et assez précis, on ne tarde pas à voir qu'il importe d'en résoudre d’autres des plus ardus avant de s'attaquer au fond même du débat. Si l'on veut étudier l’origine parasitaire des eczémas, il faut, en effet, savoir tout d’abord ce qu’il convient d’enten- dre sous ce nom. Or, rien n’est plus discuté à l’heure actuelle.

C’est, en réalité, toute la question des eczémas qu'il faut exposer et reviser.

Pour être complet, nous devrions aborder l'étude de la symptoma- tologie et de la pathogénie des eczémas : mais nous sortirions ainsi des limites du cadre tracé par les organisateurs du Congrès. Nous nous bornerons donc, dans ce travail, à examiner les points suivants :

1° Comment les divers dermatologistes ont jusqu'ici conçu l’eczéma ;

2° Ce que nous croyons devoir entendre sous le nom d’eczéma vrai;

3° Quelles sont les diverses théories qui ont été émises sur l’étio- logie et la pathogénie des eczémas;

4° Comment on peut provisoirement les classifier.

Le programme du présent mémoire est tellement touffu que nous croyons devoir en donner tout d’abord le sommaire pour que le lecteur puisse bien en saisir l’ensemble, et pour qu’il ne se laisse pas dérouter à mesure que se développeront les diverses parties de notre travail.

ANN. DE DERMAT, — 4° siè. T. I 1

2 BROCQ

LA QUESTION DES ECZÉMAS. — SOMMAIRE

LIVRE PREMIER. — Les eczémas suivant les divers auteurs.

PREMIÈRE ÉPOQUE. — L’ANCIENNE ÉCOLE DE SAINT-LOUIS ET L'ÉCOLE DE F. HEBRA.

Chapitre I. — Les fondateurs de la dermatologie.

Chapitre IT. — La vieille école de Saint-Louis.

Chapitre III. — Les vieux auteurs étrangers.

Chapitre IV. — Vue d'ensemble de la première période de l’histoire de l’eczéma.

DEUXIÈME ÉPOQUE. — LES TRAVAUX MODERNES

Vue d’ensemble.

SECTION I. — ÉTUDE DES DERMATOSES DONT L’ADJONCTION AU GROUPE DES ECZÉMAS EST ACTUELLEMENT DISCUTÉE,

PREMIÈRE PARTIE. — La conception de l’ecxéma séborrhéique.

Chapitre I. — Les recherches d’Unna. Chapitre TI. — Comment a été accueillie la doctrine de l’eczéma séborrhéique.

DEUXIÈME PARTIE. — La dysidrose. TROISIÈME PARTIE. — La question des éruptions artificielles.

QUATRIÈME PARTIE. — La question des lichens des anciens auteurs et la théorie de la lichénification. Chapitre T. — Les idées des anciens auteurs. Chapitre II. —- Travaux d’E. Vidal, de Brocq et Jacquet. Chapitre III. — Comment ont été accueillies la théorie de la lichénification et la constitution des névrodermites.

CINQUIÈME PARTIE. — Les prurigos diathésiques et la théorie de l’eczématisation.

Chapitre I. — Les travaux de M. le D! E. Besnier. Chapitre IT. — Comment a été accueillie la théorie de l’eczématisation.

SECTION II. — LA DÉFINITION DE L'ECZÉMA DANS LES AUTEURS MODERNES.

PREMIÈRE PARTIE, — Les mwilsonistes ou généralisateurs.

Chapitre I. — Ceux qui admettent que le lichen des anciens auteurs et que l’ec- zéma séborrhéique doivent rentrer dans l’eczéma. Chapitre II. — Ceux qui hésitent quelque peu à faire rentrer l’eczéma sébor- rhéique dans les eczémas. Chapitre TII. — Ceux qui ne rangent pas l’eczéma séborrhéique d'Unna dans les eczémas. DEUXIÈME PARTIE. — Les willanistes.

LIVRE II. — La signification du mot eczéma,

PREMIÈRE PARTIE, — Discussion. Chapitre I. — Critérium clinique. Chapitre IT. — Critérium anatomo-pathologique. Chapitre ITI. — Critérium pathogénique. Chapitre IV. — Résumé et conclusions.

LA QUESTION DES ECZÉMAS 3

DEUXIÈME PARTIE. — Essai de différenciation objective des ectémas vrais. LIVRE III. — Les théories étiologiques et pathogéniques modernes émises sur les eczémas,

PREMIÈRE PARTIE. — ÆZwposé de la question.

DEUXIÈME PARTIE. — Les partisans de l’origine interne des eczémas.

Chapitre 1. — Les travaux de L. Duncan Bulkley.

Chapitre II. — Rôle du système nerveux dans la genèse de l’eczéma. Chapitre TII. — Rôle de l’alimentation dans la genèse de l’eczéma. Chapitre IV. — L'arthritisme et les diathèses dans la genèse de l’eczéma.

TROISIÈME PARTIE. — Les partisans de la nature microbienne de l’eczéma.

Chapitre I. — Les recherches d’Unna. Chapitre II. — Comment a été accueïllie la doctrine du morocoque.

QUATRIÈME PARTIE. — Les positivistes. — Neisser et l’école de Vienne.

CINQUIÈME PARTIE, — Ceux qui font de Veczéma un mode de réaction de la peau sous l’infruence irritants locaux,

SIXIÈME PARTIE. — Les éclectiques.

SEPTIÈME PARTIE. — Discussion et Résumé,

LIVRE IV. — Essai de conception générale des eczémas vrais. PREMIÈRE PARTIE. — Essai de différenciation pathogénique des ecrémas vrais.

DEUXIÈME PARTIE. — Æssai de classification des eczémas vrais.

Chapitre I. — Formes pures. Chapitre IT. — Formes composées. Chapitre TII. — Formes compliquées.

LIVRE PREMIER

LES ECZÉMAS SUIVANT LES DIVERS AUTEURS

PREMIÈRE ÉPOQUE

L'ANCIENNE ÉCOLE DE SAINT-LOUIS ET L'ÉCOLE DE F. HEBRA

CHAPITRE PREMIER

LES FONDATEURS DE LA DERMATOLOGIE

WizLan et Bateman (1) sont les premiers auteurs qui aient donné un sens précis au mot « eczéma ». Pour eux, l’eczéma était : 19 une affection pure- ment vésiculeuse ; 2° une affection qui pouvait être provoquée par des agents irritants d'origine interne et externe. Mais il résulte de la lecture attentive de leurs ouvrages que l’eczéma était surtout pour eux une affection d’ori- gine externe, comprenant des éruptions artificielles caractérisées objecti-

(1) BATEMAN. A practical synopsis of cutaneous diseases according to the arran- gement of Willan; fifth edition, 1819, p. 252-253.

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vement par de petites vésicules groupées. Ceci est important à spécifier, car nous allons voir que l’école de Vienne avec F. Hebra a respectueuse- ment conservé la tradition de ces premiers maîtres. Il faut remarquer que Willan et Bateman ont déjà nettement établi que, pour qu'un eczéma se développe, il faut une irritabilité constitutionnelle des téguments : ils ont, en somme, formulé la théorie de la prédisposition.

CHAPITRE II

LA VIEILLE ÉCOLE DE SAINT-LOUIS

ALIBERT (1) n’a pas décrit l’eczéma dans ses dermatoses eczémateuses qui comprennent les érythèmes, l’érysipèle, l’urticaire, l’herpès, le furon- cle, etc.; mais un peu dans ses teignes, comme l’a fort bien vu F. Hebra, et surtout dans ses dermatoses dartreuses au chapitre Herpès squameux ou dartre vive. Son cadre de l’eczéma est déjà singulièrement plus vaste et moins précis qu’il ne l’est dans la conception de Willan et Bateman ; aussi, grâce à cette conception plus large des faits cliniques, le célèbre dermatologiste français a-t-il entrevu les relations étroites qui existent entre les dartres furfuracées, les dartres volantes, les psoriasis d’une part, et les eczémas vrais d'autre part : c’est donc, à ce point de vue, un précurseur d'Unna. En outre, Alibert a parlé de la contagiosité possible de ces affections : certes, il l’a fait avec beaucoup de réserve, mais il n’en est pas moins vrai qu'il a émis pour la première fois cette idée avec assez de netteté pour que la plupart des auteurs français, qui ont été ses con- temporains ou ses élèves, la mentionnent dans leurs ouvrages.

Avec Brr et ses disciples directs, Cazenave et SCHEDEL (2), nous revenons à la pure école willanique, et l'influence des causes externes dans la genèse de l’eczéma est mise vivement en lumière. Ces auteurs indiquent nettement la possibilité de la contagion au nom de l'observation clinique, et, par une singulière contradiction, ils la nient théoriquement. Leur description de l'eczéma commence à être plus précise : l’eczéma rubrum de Biett correspond absolument à la forme vulgaire et commune de l’eczéma suintant des auteurs actuels.

Avec Rayer (3), les contours de l’eczéma se dessinent encore davan- tage : c’est toujours, d’après la doctrine de Willan, une affection purement vésiculeuse ; mais ce n’est plus toujours purement et simplement une dermatose d'origine externe. Certes, et c’est fort intéressant, on retrouve notés dans Rayer des faits de contagion analogues à ceux qui ont été récemment publiés par le Dr Perrin (4); mais ces faits, bien que l’auteur les ait soigneusement notés avec sa conscience de clinicien consommé, n’ont pas suffisamment frappé son esprit. On voit, par contre, poindre

(1) ALIBERT. Monographie des dermatoses, 2e édition, 1835, t.II, p. 24 et suivantes.

(2) A. CAZENAVE et E. SCHEDEL. Abrégé pratique des maladies de la peau, d'après les auteurs les plus estimés, et surtout d'après des documents pie dans les leçons cliniques de M. le D! BIETT, 8° édition, 1838, p. 90.

(3) RAYER. Traité théorique et pratique des maladies de la peau, 1835, t. I, p. 377 et suivantes.

(4) RAYER. Loc. cit., p. 400.

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déjà dans ses écrits toutes les théories de l’eczéma considéré comme une maladie d’origine interne : il parle d’altérations inconnues des fluides et des solides, de modifications du sang, de prédispositions du sujet à ces éruptions, de l'influence de l’excitabilité nerveuse, de celle de l’alimen- tation qui, d'après lui, est toute-puissante chez les enfants (et en cela Rayer (1) a été le précurseur des pédiâtres actuels) : il a vu guérir des eczémas sans médication externe par le seul repos et le régime, ce qui est d’ailleurs parfaitement bien observé ; enfin, i! a fondé définitivement la théorie des répercussions et du danger qu'il peut y avoir à faire disparaître trop rapidement un eczéma chronique.

On retrouve donc dans Rayer soit en germe, soit déjà nettement formu- lées, la plupart des théories qui règnent encore à l'heure actuelle : la théorie parasitaire est représentée par les faits de contagion probable qu'il relate, et que d’ailleurs il semble négliger ; les théories humorales, les théories d’altérations chimiques, de prédisposition individuelle, l'intoxica- tion alimentaire, l'influence nerveuse ont été pressenties. Comme toujours, ce merveilleux auteur a tout vu, tout prévu, et celui qui veut prendre la peine de lire et de méditer son admirable ouvrage reste confondu de tant de sagacité et de pénétration.

Gagerr (2) s’est presque exclusivement attaché à suivre l’enseignement de Willan et n’a ajouté que fort peu de chose aux notions transmises par ses prédécesseurs.

Il n’en a pas été de même pour les trois auteurs français dont nous allons maintenant exposer les idées et que l’on peut considérer comme les représentants de l’époque la plus brillante de l’école de l'hôpital Saint- Louis : nous voulons parler de Devergie, de Bazin et de Hardy.

DeverGie (3) définit l’eczéma :

« Une maladie superficielle de la peau caractérisée par les quatre phénomènes suivants : 1° de la rougeur de la partie malade; 2° des démangeaisons permanentes plus ou moins intenses ; 8° une sécrétion de sérosité limpide et citrine tachant le linge en gris et l’empesant à la manière des taches spermatiques; 4° un état ponctué et rouge de la peau formé par les orifices enflammés des canaux qui, par myriades, fournissent la sérosité : aussi chacun de ces petits points exposés à l’air donne-t-il bientôt naissance à une série de petites gouttelettes séreuses extrêmement

ténues. » Cette définition est sans doute discutable; mais elle est réellement pré-

cise : en y introduisant comme caractère essentiel le suintement séreux, citrin, empesant le linge, Devergie l’a en effet limitée à un groupe de faits cliniques assez nettement arrêté.

Cet auteur a introduit dans la science la notion de l’eczéma composé; il ne s’agit pas, d'après lui, dans ces cas, de complications morbides, mais d’affections constituées par deux éléments marchant de pair : par exemple, pour l’eczéma impétigineux, la vésicule de l’eczéma et la pustule de l'im- pétigo; pour l’eczéma lichénoïde, la vésicule eczémateuse et la papule de

(1) RAYER. Loc. cit., p. 401.

(2) GIBERT. Traité pratique des maladies de la peau et de la syphilis, 3° édition, 1860, t. I, p. 229. à ;

(3) DEVERGIE. Traité pratique des maladies de la peau, 3e édition. Paris, 1863, p. 115 et suiv.

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lichen. Cette conception semble, au premier abord, conforme à la réalité des faits : elle est, d'après nous, vraie dans certains cas que caractérisent réellement des lésions multiples imbriquées en quelque sorte les unes dans les autres. Malheureusement, faute de précision suffisante et d'explications nécessaires, elle a conduit à des erreurs d'observation clinique et d'inter- prétation, et elle a contribué pour une certaine part à faire rentrer limpé- tigo et les lichens des anciens auteurs dans l’eczéma vrai.

Les théories pathogéniques de Devergie sont remarquables par leur sim- plicité. Il admet qu’on peut hériter de l’organisation qui favorise le déve- loppement de l’eczéma. Pour lui cette affection dérive d’une foule de causes différentes :

« Et, il faut le dire, c’est une des maladies pour lesquelles la cause prédisposante, celle qui entretient et perpétue la dermatose, nous est le plus souvent inconnue... Qu'on l’appelle dartreuse ou herpétique dans un cas, arthritique dans l’autre, c’est se payer d’un mot, et reculer la difficulté sans la résoudre. »

Pour lui l’eczéma de cause externe n’est qu'un état érythémateux, pro- voqué, qui est eczémateux à cause de la prédisposition générale du sujet à la maladie. A certains égards les idées de Devergie sur la pathogénie de l’eczéma se rapprochent donc singulièrement de celles de l’école de Vienne, et l’on voit combien ont été injustes les reproches des auteurs étrangers qui ont accusé l'ancienne école de Saint-Louis tout entière de s'être laissé hypnotiser par les théories diathésiques. Certes Devergie reconnaît, comme la plupart de ses contemporains, que l’eczéma doit dépendre d’une cause générale qui est inconnue. Mais cette cause, il n’a essayé ni de la préciser, ni de la dénommer; il s’est simplement attaché à étudier les conditions déterminantes de ces éruptions.

Bazin définit l’eczéma (1):

« Une affection de la peau caractérisée à sa période d'état par l'existence de vési- cules petites, acuminées, agglomérées sur une surface plus ou moins étendue, et con- tenant un liquide séreux et transparent ; vésicules qui s’affaissent lorsque le liquide qu’elles contiennent est résorbé, mais qui le plus souvent se rompent après vingt-quatre ou quarante-huit heures d'existence, et auxquelles succèdent l’exhalation et la sécrétion d’un liquide séreux et transparent qui se concrète en lamelles plus ou moins épaisses, et ensuite une simple exfoliation épidermique. »

Au point de vue de la signification précise du mot eczéma, Bazin a écrit des pages remarquables, à peu près totalement inconnues des médecins actuels, et qu'il importe de reproduire in extenso (2).

€ En étudiant l’évolution de la lésion élémentaire, Willan a été frappé de ce fait que le seul symptôme organique, qui lui fût exclusivement propre, était celui qui représentait lä lésion à sa période d’état, de maturité ou de plus haut développe- ment. Il importe donc de rechercher toujours, en présence d’une affection cutanée, le symptôme organique qui constitue la période d'état ; mais cette période d'état ne saute pas tellement aux yeux qu'il soit facile, dans tous les cas, de la reconnaître de prime abord. Ily a plus, c’est que, dans beaucoup de cas, elle n'existe pas encore, ou bien, elle a cessé d’exister au moment où on observe le malade, et ce n’est que

(1) BAZIN. Leçons théoriques et cliniques sur les affections génériques de la peau, 1862,p. 138.

(2) BAZIN. Examen critique de la divergence des opinions actuelles en pathologie cutanée. Leçons professées en 1864, rédigées et publiées par le D! LANGRONNE; Paris, 1866, p. 68 et suivantes.

LA QUESTION DES ECZÉMAS T

par la valeur séméiologique des autres symptômes, c'est-à-dire des états primitifs ou consécutifs, qu’il est possible d'arriver au diagnostic de la lésion élémentaire ; de là la nécessité de connaître la valeur absolue et relative de chacun des symptô- mes organiques de la peau...

« Appliquons les données willaniques à l'étude de l’eczéma.

« Si nous observons avec soin un malade affecté d’eczéma, et si nous recherchons la lésion élémentaire à son parfait développement, nous voyons que c’est une vési- cule. L’affection sera donc comprise dans l’ordre des vésicules. Voilà déjà un pre- mier pas de fait dans le diagnostic. Maïs nous savons qu’il y a d’autres affections cutanées, vésiculeuses à la période d'état. Telles sont la gale, les sudamina, la miliaire, l’herpès, la varicelle, l’hydroa. Il nous faudra donc connaître les caractères propres de la vésicule dans chacune de ces affections pour pouvoir distinguer le genre.

« Nous verrons que les vésicules de l’eczéma sont petites, acuminées, réunies en grand nombre sur des surfaces plus ou moins larges, qu’elles contiennent un liquide séreux et transparent, qui, tantôt est résorbé (alors la vésicule s’affaisse), tantôt, au contraire, détermine la rupture de la vésicule, et continue à s’exhaler et à se concréter en croûtes plus ou moins épaisses, auxquelles succède une exfoliation épi- dermique. Toutes les fois donc que, dans une affection cutanée, nous trouverons des vésicules avec les caractères que nous venons d'énumérer, nous pourrons être sûrs que nous avons affaire à un eczéma, et nous le distinguerons des autres affections vésiculeuses, où ces caractères n'existent pas. »

Bazin analyse ensuite les autres dermatoses vésiculeuses et montre en effet que leurs vésicules diffèrent totalement de la vésicule eczémateuse.

« La vésicule, avec les caractères que je vous ai donnés, est donc le signe essentiel et nécessaire du genre eczéma. C’est le seul qui soit constant ; car je vous rappel- lerai que les taches congestives, qui précèdent habituellement la poussée vésicu- leuse, peuvent manquer dans certains cas. J’en dirai autant du fendillement épidermique et des papilles (1) lichénoïdes qui, du reste, sont toujours des états consécutifs à la vésiculation.

« L’objection que M. Devergie fait à la définition de Willan est plus spécieuse que solide : illui reproche de prendre pour caractère de l’eczéma précisément l’état que le médecin est le moins à même d’observer, à cause de sa durée éphémère : la vésiculation.

« Mais, s’il est vrai que le médecin ne voit que rarement les vésicules, il ne s'ensuit pas qu’elles n’existent pas à titre de caractère constant ; et, du reste, on a toujours les renseignements des malades, qui savent très bien dire que leur affection à commencé par des boutons pleins d’eau.

« D'ailleurs quelle est la valeur des phénomènes que M. Devergie préfère pour caractériser l’eczéma ?

« La rougeur? Je viens de vous dire qu’elle n’était pas constante (2).

« La démangeaison permanente? Qui de vous n’a vu, chez nos arthritiques, et même chez nos scrofuleux, des eczémas ne s’accompagner d'aucun prurit? (3).

« La sécrétion de sérosité limpide et citrine tachant le linge en gris et l’empesant ?

(1) Le texte de Bazin porte papilles; nous pensons que c’est une faute d’impres- sion et qu'il faut lire papules. L. B:

(2) Ce n’est pas là la véritable réponse, car dans l’eczéma vrai la rougeur existe pour ainsi dire toujours : la véritable réponse est que ce caractère est de la plus grande banalité. LP:

(3) On pourrait faire encore ici la même remarque que ci-dessus. La démangeaison est un caractère de la plus grande banalité et qui ne saurait être regardé comme une caractéristique de l’eczéma. L. B.

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L’eczéma arthritique est, dans la plupart des cas, au contraire, d’une sécheresse remarquable, et c’est même là un de ses principaux caractères. En outre, cette sécré- tion de sérosité n’est pas propre à l’eczéma ; on la retrouve dans d’autres affections (pomphix) (1).

Enfin l'état ponctué et rouge de la peau? Sans doute, ce serait un bon signe; mais il est impossible d’en tenir compte dans tous les cas, quand les croûtes et les squames sont abondantes.

« Vous voyez donc que la définition de l’eczéma ne peut reposer sur ce groupe de phénomènes, auquel notre savant collègue (Devergie) attache tant d'importance; et cela, pour une bonne raison, c’est qu'aucun d’eux n’est constant.

« Tous les auteurs qui se sont écartés du sens précis que Willan a donné au mot eczéma, tous ceux qui ont cru donner une définition plus complète et plus juste, en y faisant rentrer comme lésions anatomiques élémentaires caractéristiques des états qui ne sont évidemment que secondaires, et qui peuvent manquer, n’ont eu aucune idée des genres en pathologie cutanée, et n’ont introduit dans l’étude des affections génériques de la peau qu’obscurité et confusion. »

Bazin attaque ensuite la définition que Hardy a donnée de l’eczéma. Il montre qu’elle n’est point assez précise au point de vue objectif :

« Pour M. Hardy, l’eczéma est toujours une forme de la dartre dont il présente les principaux caractères. Dans sa définition il fait bon marché de la lésion élémen- taire, qui, dit-il, est très variable, ce qui revient à n’en point admettre de caracté- ristique; l’eczéma, pour lui, n’est pas une affection, c’est une maladie idiopa- thique.

« Pour moi, l’eczéma n'existe pas comme entité morbide. C’est une affection géné- rique appartenant à l’ordre des vésicules, que l’on retrouve dans plusieurs maladies dont elle ne doit être considérée que comme la manifestation. C’est ainsi qu’on peut avoir des eczémas traumatiques, scrofuleux, herpétiques, arthritiques (2). »

Il faut bien qu’on le sache à l'étranger; la grande figure de Bazin domine toute l’histoire de l'hôpital Saint-Louis. Ses conceptions pathologiques ont pu être fausses ; quoiqu'on en ait dit, elles n’ont jamais été ridicules, et, comme observateur clinique, nul ne l’a dépassé en précision et en sagacité. Aussi avons-nous tenu à donner un résumé assez complet, quoique encore beaucoup trop succinct, de ses princi- pales théories.

Il ne sedissimule pas son ignorance; les mots d’arthritis, d'herpétis, de scrofule, etc... dont il se sert ne sont pas, comme on l’a dit, des étiquettes pompeuses servant à dissimuler la nullité des idées. L'observation clinique, l'analyse des faits lui démontrent qu’il doit exister des prédispositions morbides internes causes premières des éruptions. Ce sont ces prédispositions morbides mal définies et qu'il reconnaît ignorer, qu’il a eu le tort d'élever au rang de maladies et d’étiqueter sans preuves suffisantes de leur existence réelle : de là l'effondrement actuel de ses conceptions pathologiques.

(1) Ici Bazin n'est plus sur un terrain aussi ferme, et cela parce que la sécrétion de sérosité n’est en réalité qu’une suite ou qu’une conséquence de la vésiculation. Aussi ne voyons-nous pas trop pourquoi Bazin ne relie pas étroitement ce symptôme à la vésiculation : en effet, la vésicule peut ou se dessécher ou se rompre et suinter.

L. B.

(2) BAZIN. Loc. cit., p. 76.

LA QUESTION DES ECZÉMAS 9

Alors même que les découvertes bactériologiques n’auraient pas démontré la grosse part d’erreur qu’elle renferme, le simple raison- nement appuyé sur l'analyse clinique des faits n'aurait pas permis de conserver sa conception des maladies constitutionnelles dans laquelle on trouve l’arthritis à côté de la syphilis ! la lèpre à côté de la dartre !

Mais, par contre, on ne peut s'empêcher d'admirer la force de sa conception de l’eczéma; pour lui ce n’est pas une maladie, ce n’est que l'expression du côté de la peau d'états morbides divers ; en réalité voici créée la théorie de l’eczéma mode spécial de réaction de la peau sous l'influence des causes les plus di- verses.

Ces causes, il les comprend de.la manière la plus lumineuse et la plus logique.

Causes eficientes, sans lesquelles l’eczéma ne saurait exister ; elles peuvent être externes, et voici Bazin parlant d’eczémas artificiels et d’eczémas parasi- taires (1) ; elles peuvent être internes;et tiennent alors à la constitution même de l'individu. Causes prédisposantes qui font que le sujet, sous l’influence de la maladie, réagit dans le sens eczéma, au lieu de réagir d’une autre manière : n’est-ce pas encore une des théories actuelles ? Causes occasion- nelles, qui provoquent l’apparition de l’éruption.

Ajoutons qu’au point de vue descriptif, eczéma est toujours une érup- tion vésiculeuse.

Dégagée des idées théoriques, fausses sans doute, un peu compli- quées peut-être, qui l'obscurcissent aux yeux de nos contemporains tout en la complétant cependant, la conception bazinienne de l’eczéma est large, vaste, assez analogue à celle de l’eczématisation du chef actuel de l’école française.

Nous ne pouvons pas, dans un article semblable, exposer les idées pathogéniques de Bazin avec tous les développements qui seraient néces- saires. Nous renvoyons le lecteur à ses leçons théoriques et cliniques sur les affections cutanées arthritiques et dartreuses (1868), et nous insis- tons pour qu'il s’y reporte, car on en parle en ce moment un peu trop à la légère, sans avoir étudié et pénétré ses conceptions de la maladie constitutionnelle, de l'affection, de la lésion et des symptômes. Nous jugeons également inutile de reproduire les distinctions par trop subtiles qu'il établit entre les eczémas arthritique, herpétique, scrofuleux et de cause externe. Mais à une époque où les travaux de Unna sont acceptés par les uns, discutés par les autres, en tous cas fort en honneur, il nous paraît indispensable de citer les passages suivants :

(1) Il est inutile de faire remarquer que le terme d’eczéma parasitaire pour Bazin, ne pouvait signifier, comme à l’heure actuelle, eczéma d’origine microbienne ; malgré tout son génie, il ne pouvait ainsi devancer les découvertes de Pasteur et de ses élèves ; son eczéma parasitaire veut dire simplement eczéma développé sous lin- fluence des irritations causées par les parasites cutanés connus à son époque, tels que les acares, les poux, etc. L. B:

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Parlant des relations qui peuvent exister entre le psoriasis et l’eczéma, Bazin s'exprime en ces termes (1) :

Une espèce de psoriasis, celle qui appartient à l’arthritis, s'accompagne souvent d’une sécrétion analogue à celle de l’eczéma. Nous savons en effet que le psoriasis nummulaire est caractérisé par la réunion deš éléments de l’eczéma et du psoriasis : sécrétion et squames humides, et en mêre temps squames blanches, nacrées, repo- sant sur une surface d’un rouge cuivré. É’association des lésions de l’eczéma et du psoriasis constitue une affection mixte qui mérite d’être conservée comme espèce...

Décrivant le psoriasis arthritique, il en distingue deux variétés :

«lo Le psoriasis scarlatiniforme; 29 le psoriasis nummulaire, lequel (2) a des squames semblables à celles du psoriasis dartreux ; cependant elles n’en ont pas la couleur blanche, argentée, l’état de sécheresse : elles offrent toujours de Phu- midité ou un aspect particulier qui la rappelle ; cette humidité est due à une sécré- tion intermittente des surfaces malades. Cette affection est successivement, parfois simultanément, squameuse et humide. Il devient alors difficile de décider si l’on a affaire à un eczéma ou à un psoriasis. x

« On trouve, sur les régions indiquées plus haut (parties génitales, tête, partie anté- rieure de la poitrine, paume des mains, plantes des pieds), de larges plaques rou- ges, irrégulièrement arrondies, légèrement saillantes, couvertes d’un liquide séro- plastique sur une partie de leur étendue ; sur quelques points on observe des squames épaisses comme celles du psoriasis, mais jaunâtres et molles comme celles de leczéma. Enfin sur la limite ou dans le voisinage des plaques, il existe des squames psoriasiques parfaitement reconnaissables à leur couleur blanche et nacrée. Dans d’autres cas on ne constate qu’un seul élément ; mais il est susceptible d’être rem- placé par un autre. Ainsi il n’est pas rare de voir l'affection sécrétante se trans- former en affection squameuse, et réciproquement le psoriasis se convertir en eczéma. Je considère même cette mutation des éléments éruptifs comme un des caractères du psoriasis arthritique. Sur les plaques nummulaires il existe encore des picotements ou des élancements et de temps en temps une démangeaison qui pousse le malade à se gratter. Le grattage irrite les surfaces affectées et détermine fréquemment la sécrétion intermittente dont nous avons parlé précédemment. »

Ce qui précède permet de comprendre et d'admirer toute la mer- veilleuse puissance d'observation de Bazin.

Sa phrase, à laquelle les auteurs récents n'ont d’ailleurs (3) pour ainsi dire pas fait attention : « L'association des lésions de l’eczéma et du psoriasis constitue une affection mixte qui mérite d’être conservée comme espèce », renferme tout le problème de l’eczéma séborrhéique psoriasiforme. Elle constate pour la première fois l'existence de cette forme morbide, dont Bazin a, d’ailleurs, donné la description com- plète et précise. Elle pose la question de la nature réelle de cette érup- tion : est-ce une association de psoriasis et d’eczéma ? est-ce une

espèce particulière ?

(1) BAZIN. Leçons théoriques et cliniques sur les affections cutanées de nature arthritique et dartreuse, 1860, p. 307.

(2) BAZIN. Leçons théoriques et cliniques sur les affections cutanées de nature arthritique et dartreuse, 1860, p. 156.

(3) Il faut en excepter le D" P. Mathieu, élève du D" Tenneson, qui cite dans sa thèse les idées de Bazin. (Voyez P. MATHIEU. Psoriasis atypiques, leur interpré- tation, leurs rapports avec l’eczéma, leur traitement. Thèse de Paris, 25 juillet 1891.)

LA QUESTION DES ECZÉMAS 11

Pour Bazin, d’ailleurs, ces questions n’ont pas une bien grande importance. L'eczéma, comme le psoriasis, ne sont que des mani- festations cutanées de maladies générales : que la peau réagisse dans le sens eczéma ou dans le sens psoriasis, ou dans les deux sens, suivant une forme intermédiaire à ces deux types objectifs ; ce ne sont là, à ses yeux, que des choses accessoires. C'est ainsi que nous nous sommes exprimés nous-mêmes dans plusieurs de nos publica-

tions sur les dermatoses prurigineuses.

Harby (1) se sépare nettement de l’école willanique pure. Élève direct d'Alibert, il proteste contre l'importance excessive que la plupart des dermatologistes accordent à la forme. Il essaie de s'élever jusqu’à la con- ception de la nature intime de l’eczéma: il le fait rentrer dans les érup- tions dites constitutionnelles, lesquelles sont :

« Subordonnées à un état général dont elles ne sont que la manifestation exté- rieure, et sont le résultat d’une disposition morbide acquise ou innée, souvent per- manente, en tous cas d’une longue durée. »

Il arrive ainsi à la conception de la dartre, état morbide mystérieux sur lequel il lui est impossible de donner de renseignements précis, et dont l’eczéma serait une des manifestations objectives.

Les causes prédisposantes et les causes occasionnelles ne produisent pas pour lui de l’eczéma chez tout le monde : il faut, dit-il, pour que la maladie se développe, une disposition toute spéciale, un état particulier de l'organisme, une modification constitutionnelle...., et c’est cet état cons- titutionnel particulier et inconnu dans sa nature qu’il désigne sous le nom de diathèse dartreuse ou herpétique. Il définit l’eczéma :

« Une maladie superficielle de la peau ou des muqueuses, pouvant débuter par des lésions élémentaires diverses, et présentant comme symptômes principaux, soit simultanément, soit successivement, de la rougeur, des vésicules; une sécrétion séreuse ou séro-purulente susceptible de se concréter pour former des croûtes, et une exfoliation épidermique constituée par des squames minces, foliacées ou furfu= racées, peu adhérentes, et se renouvelant à plusieurs reprises.

Comme on le voit, nous sommes loin des définitions précises de Willan, de Rayer et de Bazin : Hardy proteste en effet contre la conception étroite de ces auteurs, qui envisagent l’eczéma comme une dermatose tou- jours vésiculeuse.

« Nous avons constaté d’abord que, dans les cas les plus légitimes de cette mala- die, les vésicules pouvaient manquer, que le début de l'affection pouvait être marqué par des lésions élémentaires très diverses, et même que diverses autres maladies cutanées, désignées par la plupart des auteurs comme formant des genres distincts, se rapprochaïent tellement de l’eczéma, soit par leur association habi- tuelle, soit par leur succession réciproque, qu'on ne pouvait faire autrement que de les considérer comme des formes, comme des variétés d’un même genre noso- logique...

« L’éruption vésiculeuse, décrite par Willan et ses élèves et par Bazin, comme le caractère exclusif de l'eczéma au début, est loin d’être la seule lésion que l’on rencontre au commencement de toute maladie cutanée, qui doit revêtir plus tard les

(1) HARDY. Leçons sur les maladies de la peau, rédigées par le D" L. MOYSANT, 2e édition, revue et corrigée ; 1860. Avant-propos, p. 10 et suivantes. — Traité pra- tique et descriptif des maladies de la peau, 1886, p. 663 et suiv.

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caractères incontestables de l’eczéma ; je viens de signaler la rougeur et les pus- tules qui se joignent aux vésicules ; il est certain que, dans quelques cas, les taches rouges existent seules sans vésiculation, que sur leur surface l’épiderme se gerce, se fond, et qu’elles deviennent plus tard le siège d’une sécrétion eczémateuse. Beau- coup plus souvent, au lieu de vésicules, on constate l’existence de pustules petites, acuminées, agglomérées, reposant sur une surface rouge et tuméfée et ne différant des vésicules que par leur contenu purulent. C’est là l’impétigo des auteurs que je rattache à l’eczéma. D’autres fois encore, soit à côté des vésicules, soit isolément, se développent de petites élevures pointues ou un peu mousses et arrondies, agglo- mérées, pouvant être accompagnées également de rougeur et de gonflement. Ce sont des papules, élevures solides, ne contenant pas de liquide, lesquelles, pour l’école de Willan, constituent la lésion élémentaire du lichen. Nous pensons que cette lésion papuleuse initiale peut appartenir à l’eczéma, parce que l’on peut voir très souvent, à sa suite, se développer les phénomènes caractéristiques de l’éruption eczémateuse. Également dans le début de la même maladie, on peut voir appa- raître tout d’abord des squames épidermiques minces, fines, peu adhérentes, en tout semblables à celles qui caractérisent la période terminale. Ces squames aug- mentent peu à peu d’abondance, d'épaisseur ; puis la peau se gerce, se fendille, une sécrétion séreuse s'établit, et l’eczéma est constitué. Enfin, aussi dès le début, sans vésicules, sans papules, sans squames, sans taches érythémateuses, on peut voir, comme lésion initiale, des gerçures, des fissures épidermiques qui se croisent et qui donnent à la peau l'aspect craquelé d’un vieux plat de faïence. Ces fissures sont d’abord sèches, elles peuvent même conserver ce caractère jusqu’à la guérison; mais, plus souvent aussi, elles augmentent de profondeur, elles pénètrent au delà de l’épiderme, et elles deviennent le siège d’une sécrétion séreuse ou séro-purulente; la maladie peut revêtir ainsi plus tard l’aspect de l’eczéma le plus légitime comme s’il avait débuté par des vésicules (1). »

Ainsi donc, les éruptions papuleuses dénommées par les anciens dermatologistes prurigo et lichen, l’impétigo,peut-être même certaines dermatoses érythémateuses et squameuses, rentrent pour Hardy dans le groupe des eczémas. Il est en France le représentant le plus auto- risé de la théorie qui consiste à ne pas y ranger purement et simple- plement des dermatoses vésiculeuses ; aussi les limites de ce groupe

sont-elles pour lui des plus vagues.

CHAPITRE III LES VIEUX AUTEURS ÉTRANGERS

Plus encore que Bazin pour l’école française, F. Hegra a été le Maître incontesté et dominateur pour l'école de Vienne et pour la plupart des écoles étrangères. Sa doctrine a régné sans conteste en Allemagne pendant de longues années, et à l'heure actuelle on compte encore dans ce pays et dans ceux qui sont soumis à son influence de nombreux disciples respectueux de cette auguste parole.

On peut dire qu'avant lui, en Allemagne, l'étude de l’eczéma était restée rudimentaire. Il la porta du premier coup à un très haut degré de précision. Il définit l’eczéma :

(1) HARDY. Traité pratique ct descriptif des maladies de la peau, 1886, p. 706- 707.

LA QUESTION DES ECZÉMAS 13

« Une maladie de la peau d'une marche en général chronique, caractérisée soit par la formation de papules et de vésicules agglomérées, soit par des plaques rouges plus ou moins foncées recouvertes d’écailles minces, ou, d'en d’autres cas, présentant une surface humide ; dans chacune de ces formes il peut survenir, en outre, des croûtes tantôt jaunes et gommées, tantôt vertes ou brunes. Cette affection est cons- tamment accompagnée de violentes démangeaisons qui produisent des excoriations ; elle n’est pas contagieuse.

« Comme le lecteur le verra par cette définition, je comprends le terme d’ «eczéma » d’une façon toute différente de celle admise jusqu'ici par les dermatologistes anciens et modernes. Je ne considère pas la formation des vésicules, et subséquemment celle d’une surface humide dépouillée de -son épiderme, eomme suffisante à caracté- riser la maladie ; mais j’admets comme variétés de la même affection tous les chan- gements morbidès observés dans le cours du développement et de la rétrocession de l’eczéma vésiculeux ordinaire et humide. La preuve en est dans les faits suivants :

« A. — On est à même, par l’action d’irritants sur la peau, de produire l’eczéma, et l’on remarque alors que des vésicules ou des surfaces huinides ne surviennent pas dans tous les cas; on constate quelquefois seulement de la rougeur et de la desquamation, d’autres fois des papules qui ne sont pas plus grosses que des têtes d'épingle, et accidentellement la formation rapide de pustules et de croûtes.

« B.— Il y a un grand nombre de cas dans lesquels on peut trouver sur le même malade, en un seul point, de petites écailles sur une surface rouge de la peau; dans un autre endroit, des papules miliaires rouges ; dans un troisième, des éle- vures de l’épiderme remplies d’un liquide aqueux, et dans d’autres encore des sur- faces en partie dépouillées de leur épiderme, humides, infiltrées et recouvertes çà et là de points de suppuration ou de croûtes vertes et d’un brun jaunâtre.

« C.— L'observation de la marche de cas individuels d’eczéma permet de recon- naître que la plupart commencent par la formation de vésicules plus ou moins grosses, dont quelques-unes se transforment en pustules ; d’autres se déchirent et forment des surfaces humides ; d’autres, enfin, se recouvrent de croûtes jaunes, tan- dis que la peau environnante est envahie par une éruption papuleuse, ou est simple- ment rouge et le siège d’une desquamation. Vers la fin du processus morbide, toutes les pustules se seront converties en croûtes, et celles-ci, après leur complète dessic- cation, se détachent et laïssent les parties affectées recouvertes de squames légères, et plus ou moins rouges et infiltrées. »

Hebra s'appuie sur l’analyse des symptômes produits par l'application sur les téguments d’une substance irritante, telle que l’huile de croton par exemple, pour classifier les différentes espèces cliniques de son eczéma :

« Si l’on analyse les conditions morbides qui se manifestent dans le cours de l’eczéma ainsi artificiellement produit, on n’aura aucune difficulté de réduire ces phénomènes à cinq ordres primitifs : d’abord, ceux que l’on observe immédiatement après la première application d'huile de croton, qui sont caractérisés par l’éruption de papules et de vésicules; ensuite, le résultat de l’action continue du même irritant, la formation de plaques rouges sécrétantes ; puis l’état ultérieur de pustules et de croûtes provenant du développement des papules et des vésicules ; et, enfin, la période de rougeur et de desquamation.

« Si l’on applique des noms spéciaux à ces formes, je serai pleinement justifié en établissant comme règle que l’eczéma apparaît et suit son cours sous cinq formes distinctes qui, classées d’après leur degré d'intensité, sont : 10 Fezema squamosum (pityriasis rubra); 2 Æ. papulosum, aussi appelé E. lichenoïdes, ou Lichen eczema- todes ; 3° K. vesiculosum (B. solare, de Willan); 4° Æ, rubrum seu madidans ; 59 H. impetiginosum, ou F. crustosum, de quelques auteurs.…

« Il sera, je pense, évident pour tout le monde que lorsqu'on trouvera toute la surface du corps attaquée à la fois, il sera plus naturel de supposer qu’on a affaire

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à une seule et même maladie que, suivant les règles de diagnostic admises jusqu'ici, d'appeler l’affection du cuir chevelu porrigo, Tinea mucosa, ou T. granulata, ou achor ; celle de la face, Porrigo larvalis, ou Impetigo faciei rubra, ou Crusta lactea s. serpiginosa, ou Melitagra flavescens, tandis que l’on donnera seulement le nom d’eczéma aux plaques humides et vésiculeuses situées sur le tronc ou les extrémités.»

Hebra décrit, en outre, un eczéma aigu et un eczéma chronique, avec d'innombrables variétés suivant leurs localisations (1).

« La forme papuleuse de l’eczéma, désignée souvent sous le nom de lichen, se reconnaîtra assez aisément de l'affection que je considère comme lichen si l’on n'oublie pas le point sur lequel j'ai insisté dans la définition que j'ai donnée du lichen. Le trait caractéristique le plus important des papules du véritable lichen, c’est que, durant toute leur évolution, elles ne subissent aucune transformation en vésicules, pustules ou croûtes, mais conservent au contraire, depuis leur début jusqu’à leur disparition, sans changement aucun la forme papuleuse. Dans l’eczéma, au contraire, on voit ses papules toujours remplies de sérosité... Enfin, il ne faut pas oublier que les vésicules de l’eczéma surviennent rarement seules; elle sont, en général, associées à d’autres manifestations eczémateuses, tandis que les papules caractéristiques du lichen s’accompagnent seulement d’altérations de même nature. On doit évidemment ranger parmi les variétés de mon Æ. papulosum les formes de lichen décrites par Willan comme L. agrius, et tropicus...

«Il est impossible de distinguer l’eczéma impetiginosum de l'impétigo des auteurs (2).»

On s’étonnera peut-être de l'ampleur des citations précédentes ; elles sont nécessaires pour poser d’une manière précise la question si importante de la signification du mot eczéma et des formes mor- bides que l’on doit faire rentrer dans ce groupe. Dans toutes les dis- cussions récentes qui ont eu lieu sur ce sujet, les auteurs invoquent sans cesse la grande autorité de F. Hebra, et s’inclinent devant ses idées qu'ils considèrent presque comme autant de dogmes. C’est qu’en effet elles ont régné d’une manière absolue sur les écoles étran- gères jusque dans ces derniers temps. On comprend cette influence prépondérante de l’illustre dermatologiste viennois, quand on songe que cet admirable analyste a semblé faire table rase de toutes les hypothèses pour n’étayer sa doctrine que sur l’observation rigoureuse des faits cliniques. Il a introduit, en dermatologie, l’école positiviste avec toutes ses séductions, avec sa rigueur apparente, avec ses déce- vantes promesses de repousser tout ce qui n’est pas absolument démontré, tout ce qui n’est pas le fait.

Sa définition semble inattaquable : elle est en quelque sorte moulée sur l'aspect de l'affection. Elle ne peut néanmoins conduire, d’après nous, qu'à de regrettables confusions. En déclarant en effet qu’il admet comme variétés de la même affection tous les change-

(1) Nous n’aborderons pas ici la discussion de l’eczéma circonscrit ou eczema marginatum de Hebra, parce qu’il est par trop évident qu’il s’agit là d’une derma- tose parasitaire, soit d’érythrasma aigu, soit de trichophytie, soit encore d’autres mycoses mal classées, et non d’un véritable eczéma. UTB;

(2) F. HEBRA. Traité des maladies de la peau. Traduction française par A. DOYON. Paris, 1872, t. I, p. 491 et suiv.

LA QUESTION DES ECZÉMAS 15

ments morbides observés dans le cours du développement et de la rétrocession de l’eczéma vésiculeux ordinaire et humide, Hebra semble se conformer à l'observation clinique ; or, il établit en réalité un principe erroné et des plus dangereux, puisqu'en l’appliquant dans toute sa rigueur on fait rentrer dans l’eczéma la plupart des dermatoses connues et classées, puisqu'en l’étendant aux autres affections cutanées on peut trouver chez-elles des périodes d'évolution ou des accidents éruptifs qui établissent entre elles d’étroites simili- tudes. C’est dès lors la confusion décrétée en dermatologie. Hebra nous en fournit la preuve lui-même ; en voici des exemples frappants :

La simple rougeur avec desquamation s’observant en certains points chez un individu atteint d’eczéma en même temps que l’eczéma vésiculeux ordinaire et humide, Hebra déclare qu’il existe un eczéma sec, squameux, uniquement caractérisé par de la rougeur et de la desquamation. Voici toutes les dermatoses rouges et squameuses annexées à l’eczéma, et, d’après le même principe, tous les pityriasis dont l’étiologie n’est pas nettement définie par l'existence d’un cham- pignon pathogène. Dès lors, toute la théorie d'Unna sur l’eczéma séborrhéique s'éclaire singulièrement, et l’on ne peut s’étonner que le dermatologiste de Hambourg ait annexé à l’eczéma les pityriasis, les séborrhées du corps et du cuir chevelu, la plupart, sinon la tota- lité, des psoriasis.

Dans le cours d’une éruption eczémateuse humide on peut voir survenir des papules et des états lichénoïdes ; Hebra en conclut à l'existence d’un eczema papulosum, et il annexe à l’eczéma les lichens des anciens auteurs qui en deviennent une simple variété.

Mais il va beaucoup plus loin : entraîné par son point de départ, il ne fait pas même la distinction de ce qui n’est souvent qu’une complication des plus nettes de l’éruption eczémateuse ; des pus- tules peuvent s’observer dans le cours d’un eczéma : cette coïnci- dence lui suffit pour rayer l’impétigo du cadre morbide, et pour en faire une simple variété de son eczéma!

Nous n'insistons pas : pour le moment, il nous suffit d’avoir fait toucher du doigt le vice radical du principe, en apparence si rigou- reux, adopté par le chef de l’école de Vienne. Nous allons rapidement terminer l'examen de ses doctrines, en renvoyant, pour plus de détails, le lecteur à son admirable ouvrage.

Toute la théorie pathogénique de l’eczéma de Hebra repose sur ce fait qu'il érige en axiome, qu'on peut, à volonté, par l’action d'irri- tants sur la peau, produire de l’eczéma. Il ne voit pas qu'il devrait, avant tout, prouver, pour que son édifice ne croulât point par la base, que les éruptions causées par les divers agents irritants qu’il énu- mère et les éruptions eczémateuses vraies d’origine non artificielle, sont absolument identiques. Pour lui, c'est l’évidence; il ne pense

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même pas à le démontrer : malheureusement, l'identité de ces deux ordres d’éruptions est tout ce qu’il y a de plus discutable, ainsi que nous le verrons plus loin.

Dès lors, il est tout simple que Hebra ne soit pas embarrassé par la recherche de ce que peut être la prédisposition individuelle à l’eczéma, problème redoutable, que certains dermatologistes se sont efforcés de résoudre, ou que tout au moins ils ont posé en reconnais- sant leur impuissance à en donner une solution. Pour lui, il n’y a pas de prédisposition individuelle à l’eczéma, puisque, à volonté, par un irritant convenable, on peut le produire chez un individu donné.

ll reconnaît qu’il y a un nombre de cas considérable dont les causes restent inconnues; mais son scepticisme l’entraîne peut-être un peu loin, quand il nie l'influence des causes morales sur la genèse des éruptions eczémateuses, et l'influence de la constitution des sujets sur l'aspect que l'eczéma peut prendre chez eux.

Par une singulière ironie, cet implacable contempteur des hypo- thèses n’a pas eu jusqu’au bout la force de rester dans son rôle, et il termine son étude pathogénique de l’eczéma par une pure hypothèse : il fait en effet intervenir, pour expliquer le trouble de la circulation cutanée qui, d’après lui, provoquerait l’eczéma, un trouble de l'inner- vation qu'il ne précise pas et sur lequel il ne donne même pas la moindre explication !

En somme, l’œuvre de Hebra, qui est des plus remarquables, a surtout eu pour effet utile de mieux fixer les symptômes objectifs, de jeter un certain discrédit sur les doctrines diathésiques insuffisam- ment établies et de les soumettre à une critique plus serrée ; elle a eu, d'autre part, une influence d’après nous déplorable sur l'esprit de ses disciples en les conduisant à des généralisations incorrectes, et en obscurcissant ainsi toute une partie de la dermatologie. L'école fran- çaise moderne vient d’être obligée de lutter pendant des années pour défaire l’œuvre néfaste du chef de l’école de Vienne, et pour rendre leur autonomie première à l’impétigo, au lichen des anciens auteurs, et aux dermatoses voisines des psoriasis.

A côté de F. Hebra, et quoiqu'il soit encore à l'heure actuelle en pleine possession de son talent, pourla plus grande gloire de l’école de Vienne, citons immédiatement son illustre élève et successeur direct, le professeur Kaposi, qui a maintenu dans son enseignement, avec une piété filiale, les traditions du maître. Quand on lit ses leçons sur la pathologie et le traitement des maladies de la peau, on croirait lire l'ouvrage de F. Hebra; cependant Kaposi reconnaît que l’impétigo peut avoir pour cause patho- gène un microbe spécial.

Le professeur J. Neumann reproduit également, dans son ouvrage (1),

(1) J. NEUMANN. Zraité des maladies de la peau. Traduction française sur la 4e édition, par DARIN, Paris, 1880.

LA QUESTION DES ECZÉMAS 17

les idées de Hebra dans ce qu’elles ont d’essentiel. C’est ainsi qu'il défi- nit l’eczéma :

« Une maladie non contagieuse, aiguë ou chronique, qui se présente sous forme de papules, de vésicules ou de pustules, s'accompagne d’un œdème plus ou moins prononcé, et qui est caractérisée, à une période plus avancée, par la formation de croûtes, de squames ou d’infiltrations sur une surface rouge, humide ou sèche, Souvent on peut observer simultanément toutes les variétés sur un seul et même malade. »

En Angleterre, les successeurs directs de Willan et de Bateman n'ont pour ainsi dire rien produit d’original. SamueL PLumBe (1), malgré sa réputation, n’a émis sur l’eczéma aucune opinion qui mérite d’être relevée. JoNATHAN GREEN (2), par contre, a tenté de distinguer, par leur rapidité d'évolution et par leur tendance naturelle à la guérison, les éruptions arti ficielles eczématoïdes de cause externe, de l’eczéma vrai.

Par contre, les travaux d'Erasmus Wizson méritent d’être assez

longuement analysés.

Pour le célèbre dermatologiste anglais (3), eczéma est une éruption vésiculeuse, inflammatoire, assez prurigineuse pour exciter le malade à se gratter. C’est une affection remarquable par la variété de ses aspects: elle est parfois érythémateuse, parfois papuleuse, parfois vésiculeuse, par- fois suintante, parfois pustuleuse, parfois squameuse : toutes ces formes peuvent évoluer séparément ou se combiner chez le même sujet.

« Lorsque nous observous à la fois de la rougeur, de la papulation, de l’exsudation, nous n’avons aucune hésitation à proclamer que la maladie est de l’eczéma, et à la vérité on peut déclarer que cette variété polymorphe constitue l’eczéma véritable. Mais parfois on se trouve en présence de cas dans lesquels on n’observe que de la rougeur, ou de la papulation, ou de la pustulation, de telle sorte qu’on est amené à les considérer comme constituant des éruptions indépendantes et à leur donner des noms particuliers tels que ceux de pityriasis, de lichen, d’impétigo. Néanmoins leurs relations avec l’eczéma vrai sont trop évidentes pour qu'on puisse les négli- ger ; aussi, tout en donnant des descriptions particulières, nous les réunissons sous la rubrique générale d’affections eezémateuses, pour bien marquer leurs affinités avec l’eczéma.

« Les affections qui appartiennent au groupe eczémateux, qui tirent leur origine de la diathèse eczémateuse et qui constituent la famille des affections eczémateuses, sont : 1° l’eczéma; 2° le psoriasis; 3° le pityriasis ; 4° le lichen; 5 l’impétigo; 6° la rosacée; 70 la gale. — L’eczéma est la manifestation de la maladie dans sa forme polymorphe ; le psoriasis est un eczéma chronique et squameux, présentant à son plus haut degré (?) son caractère prurigineux ou psorique; le pityriasis est un eczéma squameux érythémateux, les squames étant petites, comme du son, et par- fois c’est la suite d’un eczéma exsudatif ; telle affection qui est du psoriasis sur les membres est regardée comme étant du pityriasis sur le cuir chevelu. Le lichen est un développement des papules de l’eczéma sans d’autres symptômes de cette affec- tion, L’impétigo est un lichen pustuleux ; c’est l'élément pustuleux de l’eczéma

(1) SAMUEL PLUMBE. A practical treatise on the diseases of the skin, 4° édition, 1837.

(2) JONATHAN GREEN. A practical compendium of the diseases of the skin; Lon- don, 1835.

(3) Erasmus WILSON. On diseases of the skin. A system of cutaneous medicine, 6e édit,, 1867. Chapitre V, p. 127 et suivantes.

ANN. DE DERMAT. — 4° sie, T, I.

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sans aucun autre symptôme. La rosacée est un eczéma de la face modifié par sa localisation et sa cause, et la gale est un eczéma modifié par la nature de sa cause.

«Les affections eczémateuses constituent une véritable famille naturelle ; elles se ressemblent entre elles par leurs manifestations, par leurs symptômes et leurs causes ; elles sont justiciables des mêmes principes généraux de traitement. »

Pour Erasmus Wilson, les signes caractéristiques de l'eczéma sont la rougeur, le prurit, l’épaississement interstitiel et parfois sous-cutané, l’'exsudation, la papulation, la vésiculation, la formation de croûtes, la desquamation. Mais il est rare que l’eczéma présente ces caractères au complet ou qu’il suive dans son évolution une marche régulière.

Ces modifications tiennent à la constitution et au tempérament du sujet, aux localisations de la maladie, et ce sont ces modifications qui donnent naissance aux diverses variétés objectives qui ne peuvent, d’après lui, être considérées comme autant d’affections distinctes, ce qu'il faudrait faire si l’on s’en tenait aux principes de classification posés par Willan.

Aussi en arrive-t-il, en 1870, à donner de l’eczéma la définition sui- vante :

« Ekzema is a chronic inflammation of the skin, attended with desquamation, exsudation and pruritus (1). »

Ce qui frappe donc avant tout, dans cette conception d'E. Wilson, c'est le sens extrêmement étendu qu'il attache au mot eczéma. Ses « affections eczémateuses » comprennent non seulement l’eczéma ancien, mais encore le psoriasis, le pityriasis, le lichen, l'impétigo, la rosacée, la gale ! On ne peut, en lisant cette vaste nomenclature, s'empêcher de songer à la théorie de l’eczéma séborrhéique de Unna, et de remarquer que le dermatologiste de Hambourg rattache, lui aussi, directement à l’eczéma, le psoriasis, le pityriasis, l'acné ro- sacée.

Voici donc Hebra déjà bien dépassé et les conséquences de ses théories qui se font sentir. Par l'étude des faits de passage, par l'analyse des formes et des périodes de transition des diverses derma- toses, on arrive fatalement à considérer toutes les maladies de la peau comme ayant entre elles les liens les plus étroits, ce qui est vrai, comme nous l'avons si souvent répété ; mais on ne s'arrête point à cette constatation ; on va jusqu'à identifier les affections- entre lesquelles ces faits de passage existent ; ce qui, à notre sens, constitue une erreur de raisonnement et une erreur de fait.

Les théories pathogéniques d’Erasmus Wilson sont des plus remarquables : elles témoignent d'une grande sagacité et d’une analyse clinique des plus aiguës. Presque tout ce qu'il dit sur les causes excitantes, prédisposantes et prédisposantes éloignées de l’eczéma est à retenir, et, à notre sens au moins, est foncièrement vrai. Jamais, jusqu’à lui, on n'avait exposé d’une manière aussi claire et aussi

(1) ErAsmMUS WILSON. Lectures on ekzema and ekzematous affections, 1870, p. 152.

LA QUESTION DES ECZÉMAS 19

précise l’enchaînement des diverses conditions qui interviennent dans un organisme pour permettre à l’eczéma de se développer.

« Prenons un exemple : une nourriture mauvaise occasionne une mauvaise assi- milation, une mauvaise assimilation conduit à une altération du sang, et comme

A

conséquence à une moindre résistance de la peau; le froid, la chaleur, ou une fric- tion insuffisante pour irriter la peau saine agissent comme cause excitante sur une peau affaiblie par la débilité nutritive, et il en résulte un eczéma. Dans ce cas ler- reur de régime est la cause prédisposante éloignée, la moindre résistance de la peau est la cause prédisposante, le stimulant accidentel vulgaire est la cause exci- tante. »

Mais l’auteur s’est bien rendu compte que toutes ces causes ne par- venaient pas à expliquer pourquoi l’eczéma — et non une autre affec- tion — se développe dans un organisme donné ; et ne voulant pas, comme l'école allemande, rester sans réponse à cette question, il a été obligé d'émettre une hypothèse, hypothèse qui n’est en réalité que l'expression d’un fait, la prédisposition de certaines personnes à avoir de l’eczéma : c’est ce qu'il a appelé sa diathèse eczéma- leuse.

D'après lui, cette diathèse eczémateuse se manifeste par l'aptitude de la peau à devenir malade sous l'influence d’une cause acciden- telle quelconque, qui trouble les fonctions générales de la santé. Chez le possesseur d’une diathèse eczémateuse, les conditions qui occasion- neraient une dyspepsie, une bronchite ou un rhumatisme chez une personne apte à ces diverses tendances ou diathèses produisent chez lui un eczéma. !a diathèse, dans ce cas, n’est pas héréditaire ; mais, avec le temps, elle s'identifie si bien avec la constitution qu’elle est susceptible de se transmettre aux enfants, et qu’elle est de cette manière, en réalité, la source de l’eczéma héréditaire.

Par suite, diathèse eczémateuse veut.dire pour Erasmus Wilson prédisposition à avoir de l’eczéma plutôt que toute autre affection sous l'influence des diverses causes morbides qui agissent sur lindi- vidu.

Ilnefaut donc pas confondre cette diathèse de l'auteur anglais avec les diathèses ou maladies constitutionnelles de Bazin et de Hardy. Il n’en est pas moins vrai que l’herpétisme de Hardy est singulièrement analogue à la diathèse eczémateuse d'Erasmus Wilson. Ce der- nier comprend la scrofule et l’arthritisme, non plus dans le sens bazinien comme des maladies bien définies, mais comme des troubles de la nutrition et de l'assimilation, ce qui est beaucoup plus scien- tifique et beaucoup plus conforme à la réalité des faits.

Il insiste aussi tout particulièrement sur l'influence du système nerveux dans la genèse de l’eczéma, et nous verrons plus tard ce point particulier de la pathogénie de cette affection préndre un singulier développement chez certains auteurs anglais et américains.

En dehors de la diathèse eczémateuse, il déclare que, d’après lui,

20 BROCQ

les causes premières de l’eczéma sont la débilité constitutionnelle (du système général) et la débilité locale (de la peau) (1).

M. Carr AnDerson (2), l’un des vétérans de la dermatologie anglaise, qui n’a publié son ouvrage définitif qu’en 1887, a complètement adopté les idées de F. Hebra et d'Erasmus Wilson.

Il n’en a pas été de même de Tirëury Fox (3): il a eu à nos yeux le très grand mérite d'essayer de s'affranchir de la tutelle de F. Hebra et d'Erasmus Wilson dont il a combattu et réfuté les idées généralisatrices. Certes il ne méconnaît pas les diverses variétés d'aspect que peut prendre l'eczéma, mais il tient à établir que dans le véritable eczéma il y a tou- jours une période de vésicules, à laquelle d’ailleurs le praticien peut par- fois ne pas assister.

Voici d’après lui la définition de l’eczéma :

« Inflammation catarrhale de la peau, surtout caractérisée par un suintement parti- culier qui empèse le linge, se concrète en croûtes jaunâtres, et qui offre des stades d’érythème, de papulation, de vésiculation, de suintement, de pustulation, de des- quamation, plus ou moins marqués suivant les circonstances, et suivie dans quelques cas par les conséquences secondaires de l’inflammation telles que l'hypertrophie, l’œdème, etc... »

Il proteste contre l’annexion du pityriasis à l’eczéma: il n’y a pas pour lui d’eczéma purement papuleux, etc... « Car, ajoute-t-il, la tendance à la vésiculation est toujours le symptôme capital de cette maladie. »

A l’article Lichen (4), il déclare qu'il ne peut adopter l'opinion de ceux qui veulent faire du lichen simplex circumscriptus une simple variété de l’eczéma.

Par malheur, son étiologie et sa pathogénie ne sont pas très précises. Nous devons cependant noter le rôle important qu'il fait jouer à l’insuffi- sance des excrétions, aux mauvaises digestions, et aux troubles vaso-

moteurs. A

(1) Pour fixer les idées, voici la reproduction exacte du tableau des causes de l’eczéma, tel qu’il a été donné par Erasmus Wilson.

A. — PREDISPOSING CAUSES OF EKZEMA.

lo Diathesis. — Weakly parentage.

20 Nutritive. — Error of diet. Error of hygiene principles, namely air exercise cleanliness, clothing, etc...

3° Assimilative. — Deranged digestions. Exhaustion from diseases. Uterine, repro- ductive and puerperal derangement. Cachexia. Gout and Rhumatism. Vicissitudes of cold, heat, and moistures. Transition of seasons. Ungenial Climate. Vaccina- tion, etc...

4 Neurotic. — Excessive labour, mental and physical. Mental disquietude, affliction. Nervous shock and fright. Sexual excesses, etc...

B. — EXCITING CAUSES OF EKZEMA.

Local group. — Cold. Heat. Moisture. Friction. Chemical irritants. Mechanical, irritants. Varicose veins. Traumatic injury.

Constitutional group. — Unwholesome food. Certain medicines.

(2) M. CALL ANDERSON. A Treatise on diseases of the skin, 1887. — Nous aurions pu ne parler de cet auteur que dans notre 2e partie; mais il nous a paru plus logique de le citer entre E. Wilson et Tilbury Fox dont il a été le contemporain .

(3) TILBURY Fox. Skin diseases, 1873, p. 162 et suiv.

(4) Loc. cit., p. 138.

LA QUESTION DES ECZÉMAS 21

CHAPITRE IV VUE D’ENSEMBLE DE LA l' PÉRIODE DE L'HISTOIRE DE L'ECZÉMA Premier point. — Côté descriptif.

On voit donc qu’à l’origine, pour Willan et Bateman, qui ont été les réels créateurs de la terminologie dermatologique, le mot eczéma désignait le prototype des affections vésiculeuses : la principale caractéristique objective de cette dermatose était la vésicule, et une vésicule spéciale.

A mesure qu’on a étudié de plus près les lésions cutanées, on s’est aperçu que les fines vésicules de l’eczéma, et que le suintement de sérosité citrine et poisseuse consécutif à leur rupture, pouvaient s’observer chez beaucoup de sujets qui, à un moment donné de leur maladie, ne présentaient pas ces symptômes ; on en a conclu que les eczémas pouvaient revêtir les aspects les plus divers, et que l’on devait faire rentrer dans ce groupe d’autres dermatoses qne les pre- miers observateurs en avaient écartées. Cette transformation des idées premières a été surtout l'œuvre de Hebra en Allemagne, de Hardy en France, d'E. Wilson en Angleterre.

Il est en effet des affections sèches comme le lichen circumscriptus des anciens auteurs (lichen simplex chronique d’E. Vidal; névro dermite chronique circonscrite de Brocq et Jacquet), des affections vésiculeuses et vésiculo-pustuleuses comme l’ecthyma et l’impétigo, etc... qui peuvent se compliquer sous certaines influences d’éruptions ressemblant tout à fait par leur aspect extérieur et leur évolution aux eczémas typiques, et qui d’ailleurs pour nous sont véritablement de eczéma. Dès lors, il était tout naturel, avec la tendance qu'a l'esprit humain à toujours généraliser, de faire rentrer toutes ces dermatoses dansle groupe des eczémas, et d'en faire de simples variétés objectives de ce type morbide.

Nous n'avons pu dans ce travail, forcément limité, et qui est déjà beau- coup trop vaste, insérer tous les documents in extenso, mais nous engageons ceux qui veulent se faire une opinion complète et motivée, à lire dans les auteurs dont nous avons parlé les développements de leurs descriptions des eczémas ; et l’on comprendra alors dans quelles vastes limites ils font varier cette dermatose.

C’est ainsi qu'examinant successivement les divers éléments consti- tutifs de l’éruption eczémateuse dite idéale, la rougeur, la vésicula- tion, la desquamation, ils soutiennent (et nous faisons ici aussi bien la critique des ouvrages récents, des nôtres en particulier, que celle des vieux auteurs dont nous venons de parler) que chacun de ces éléments peut prédominer ou disparaître sans que pour cela le diagnostic d’eczéma puisse être mis en doute : de telle sorte que les eczémas peuvent être caractérisés par des dermites profondes,

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intenses, moyennes, ou tellement faibles et superficielles qu'elles ne sont nullement perceptibles, et que les téguments conservent leur colo- ration normale; de telle sorte que les vésicules peuvent être géantes, moyennes, minuscules, ou manquer complètement, d’où les eczémas dits secs, caractérisés par une simple desquamation sans rougeur, sans vésicules, sans suintement; de telle sorte que les vésicules peuvent parfois revêtir l'aspect de véritables pustules, eczémas pus- tuleux, impétigineux, etc. ; de telle sorte que la desquamation peut être presque nulle ou prédominer au contraire, eczéma squameux, lamelleux, pityriasique, etc..., et, comme nous venons de le dire, constituer parfois toute la scène morbide, etc., etc.

Nous n'insisterons pas, car nous ne voulons pour le moment que faire toucher du doigt la facilité avec laquelle on peut arriver à englober la dermatologie tout entière dans le groupe des eczémas, en l’absence d’un critérium pathogénique qui permette d’en faire une maladie bien définie, quand on ne s’en tient pas avec fermeté à un type objectif bien convenu et quand on adopte ces deux principes si dangereux: 1° que toute dermatose dans le cours de laquelle il survient parfois de la vésiculation et du suintement eczémateux doit être rangée dans les eczémas; 2° que tous les aspects éruptifs que l’on peut observer pendant l’évolution d'un eczéma doivent être regardés ‘comme caractéristiques d’une variété d’eczéma bien définie.

Deuxième point. — Côté pathogénique,

x

Si nous envisageons, à un point de vue un peu élevé, les diverses doctrines émises par les anciens auteurs sur la nature de l’eczéma, nous voyons qu'elles se réduisent à deux principales :

1° L'eczéma peut provenir de causes locales externes irritantes, parfois aussi de causes internes mal définies, mais en somme on n’en connaît ni la nature réelle, ni la pathogénie vraie : ce sont là les idées de Willan et Bateman, de Devergie, de F. Hebraet de ses nombreux élèves.

2° L'eczéma peut se développer sous l'influence de causes occasion- nelles (excitantes) multiples externes ou internes ; mais celles-ci n’agissent que sur des individus préparés à la maladie par des causes eflicientes antérieures (mauvaise alimentation, mauvaise hygiène, etc...), et en vertu de prédispositions spéciales inhérentes à l'individu, que ce soient l’arthritis, l'herpétis, ou la scrofule de Bazin, l’herpé- tisme de Hardy, la diathèse eczémateuse d'E. Wilson. Certes cette conception n'est peut-être pas formulée avec cette netteté par tous ces auteurs, mais au fond on peut la retrouver dans leurs écrits, quelque obscurcie qu'elle soit parfois par des hypothèses injustifiées.

Tel est l'exposé assez fidèle, quoique peut-être un peu trop succinct, des deux grands courants d'idées qui ont régné sur l’eczéma jusque vers 1880. On comprend donc qu’on ait été jusqu'à un certain point

LA QUESTION DES ECZÉMAS 05

fondé à dire que pour l’école allemande l’eczéma était une maladie purement locale, tandis que pour l’école de Saint-Louis elle était l'expression d’un état morbide général.

Ainsi formulée, cette appréciation des anciennes doctrines est cependant inexacte. En effet, jamais les maîtres français n’ont nié l'importance des agents extérieurs dans la genèse des eczémas, et d’autre part, l’école allemande admet de son côté qu'il y a des modifi- cations de l’état général qui influent sur l'apparition de ces dermatoses.

Résumé. — En somme, dès maintenant, sont posés les plus impor- tants problèmes que nous avons à examiner :

1° Comment faut-il comprendre l’eczéma au point de vue objectif ? Faut-il limiter cette dénomination aux seules affections vésiculeuses spéciales que Willan et Bateman et surtout Rayer et Bazin, puis Tilbury Fox décrivent sous ce nom ? Faut-il avec F. Hebra, Hardy et E. Wilson englober sous ce titre toutes les éruptions érythéma- teuses, squameuses, vésiculeuses, pustuleuses, papuleuses ?

2° Quelle est la nature de l’eczéma ? Doit-on essayer de la préciser ou pour mieux dire de la formuler en créant un mot qui ne signifie en réalité que prédisposition à l’eczéma ? Doit-on considérer cette affec- tion comme une maladie purement locale? Vaut-il mieux s'abstenir d’é- mettre sur sa genèse des hypothèses qu'il estimpossible de démontrer ?

Ce sont toutes ces questions palpitantes que nous allons mainte- nant examiner de près en exposant les travaux des auteurs modernes

-sur l’eczéma.

DEUXIÈME ÉPOQUE

LES TRAVAUX MODERNES

Vue d'ensemble. — Nous retrouvons dans cette deuxième époque les deux tendances générales que nous venons de signaler chez les dermatologistes anciens.

L’école allemande avec ses nombreuses ramifications en Italie, en Angleterre, en Amérique, continue les traditions de F. Hebra, et range dans un même groupe morbide les eczémas vrais, les lichens vrais des anciens auteurs, les éruptions artificielles à aspect objectif vésiculeux.

Un de ses plus célèbres représentants, Unna, reprend les idées YE. Wilson sur les dermatoses eczémateuses, les précise et émet sa conception de l’eczéma séborrhéique. Pour la défendre, il bouleverse l’eczéma ancien, et donne comme critériums définitifs de toute la série des éruptions eczémateuses : 1° un critérium anatomique : la paraké- ratose ; 2° un critérium étiologique : le morocoque.

D'autre part, l’école française, à la suite d'E. Vidal et d'E. Besnier, tente toute une série de travaux pour essayer de préciser dans les dermatoses eczémateuses des entités morbides bien définies. Sous. cette impulsion, on arrive peu à peu à dégager du groupe des eczé-

24 BROCQ

mas tel que l'avaient conçu Hardy, F. Hebra, E. Wilson, les derma- toses suivantes :

1° Les eczémas séborrhéiques ;

2° Les folliculites, les impétigos, les ecthymas, toutes affections causées par des microbes qui commencent à être entrevus à l’heure actuelle (1) ;

3° La dysidrose ;

4° Les éruptions artificielles vésiculeuses ;

5° Les lichens des anciens auteurs.

Toutes ces recherches sont extrêmement multiples et touffues. Rien n'est plus difficile que d'exposer d’une manière méthodique ces ques- tions qui s’enchevêtrent et se pénètrent réciproquement.

Le but de la première partie de ce travail est de tâcher de pré- ciser ce que l’on doit comprendre sous le nom d’eczéma. Pour y arriver nous pouvons suivre deux plans. Le premier consiste à essayer de déterminer une caractéristique quelconque de ce que l’on doit appe- ler l’eczéma, puis, après l'avoir précisée, de discuter si oui ou non les dermatoses dont l’adjonction aux eczémas reste en litige doivent entrer dans ce groupe. Ce serait de beaucoup la ligne de conduite la plus logique. Malheureusement nous ne pouvons guère rechercher quel peut être le critérium de l’eczéma avant de connaître à fond tous les termes du problème.

Nous adopterons donc le deuxième plan, de beaucoup le plus terre à terre, mais le plus sûr, qui consiste: 1° dans une première section, à étudier toutes les dermatoses en litige, les travaux qui ont paru sur elles dans ces derniers temps, et à discuter les opinions que l’on a émises sur elles ; 2° dans une deuxième section, à exposer la concep- tion de l'eczéma telle qu’elle est synthétisée dans les auteurs mo- dernes ; 3° puis nous tâcherons de préciser, toutes pièces en main, ce que l’on doit actuellement comprendre sous ce nom; c’est ce troisième point qui fera l’objet du Livre II de ce travail.

SECTION I

Étude des dermatoses dont l’adjonction au groupe des eczémas est actuellement discutée.

Ainsi que nous venons de le dire, les travaux modernes sur l’eczéma peuvent se diviser en deux grandes séries :

(1) Dans ce qui va suivre nous ne parlerons pas d’une forme morbide qui a été décrite en 1889 par Malcolm Morris sous le nom d’eczema folliculorura, car elle est encore fort mal connue. Jadassohn l’a étudiée dans un travail communiqué au 4me Congrès de la Société allemande de dermatologie. Il déclare nettement qu'il ne peut la considérer comme un eczéma. Pour lui, c'est une Folliculitis aggregata non suppurativa. L, B.

LA QUESTION DES ECZÉMAS 25

1° Ceux qui tendent à élargir le cadre déjà si vaste de ce groupe morbide. |

2° Ceux qui tendent au contraire à en préciser les contours en décrivant, aux dépens des faits qui y ont été rangés, des entités mor- bides bien définies.

Dans le premier groupe rentrent toutes les recherches d'Unna et de ses élèves sur les eczémas séborrhéiques.

Dans le deuxième rentrent toutes les recherches modernes sur :

a) L'impétigo, l'ecthyma, les folliculites, affections dont nous ne nous occuperons pas, car elles sont à l'heure actuelle hors de toute discussion comme formes morbides indépendantes de l’eczéma;

b) La dysidrose ;

c) Les éruptions artificielles vésiculeuses ;

d) Les lichens des anciens auteurs ;

e) Les prurigos diathésiques.

A la théorie des prurigos diathésiques se rattache en outre la con- ception de l’eczématisation formulée par M. le D" E. Besnier pour tâcher de préciser une forme éruptive nettement caractérisée au point de vue objectif.

On voit donc en somme que l'étude de cette deuxième époque devra comprendre les divisions suivantes :

PREMIÈRE PARTIE. — Eczéma séborrhéique ;

DEUXIÈME PARTIE. — La dysidrose ;

TroïsrèmE PARTIE. — Les éruptions artificielles vésiculeuses ; QUATRIÈME PARTIE. — Les lichens des anciens auteurs ; Cinquième PARTIE. — Les prurigos diathésiques avec, comme

complément forcé, la théorie de l’eczématisation.

PREMIÈRE PARTIE

LA CONCEPTION DE L'ECZÉMA SÉBORRHÉIQUE

CHAPITRE PREMIER LES RECHERCHES D'UNNA

PRrÉAMBULE. — Depuis longtemps déjà les dermatologistes con- naissaient au point de vue clinique une éruption relativement fréquente qui siège surtout sur le devant de la poitrine et entre les deux épaules, et qui coïncide assez fréquemment, comme l'ont indiqué les premiers E. Vidal et E. Besnier, avec des lésions analogues du cuir chevelu. C’est une affection sans grande importance, mais particulièrement tenace chez les sujets qui portent dela flanelle ; elle est essentiellement caractérisée au point de vue objectif par de petits éléments à évolu- tion excentrique, variables de forme et de dimensions, qui ont au début la grandeur d’une petite tête d’épingle, qui s'étalent peu à peu, et

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arrivent à avoir la largeur de l’ongle, d’une pièce de un franc, et même davantage : ils sont arrondis, circinés, figurés, à bords légèrement saillants, assez nettement arrêtés, d’un rouge assez vif, parfois quasi- acnéiques d'aspect, recouverts de squames un peu molles et comme graisseuses, à centre affaissé, jaunâtre ou à peine teinté, quelquefois normal d'aspect ; ils sont parfois indolents, parfois très prurigineux, et le sont souvent par crises.

Willan et Bateman ont très probablement décrit cette dermatose sous le nom de lichen circumscriptus, Cazenave et Biett sous le nom de lichen gyratus, E. Wilson sous celui de lichen annulatus serpigi- nosus ; Weyl sous celui de lichen acnéique, Bazin et Lailler sous celui d’eczéma acnéique; Dubring sous celui de seborrhœæa corporis ; Payne sous celui de circinaria; les médecins de l’hôpital Saint-Louis sous le nom d’eczéma flanellaire, etc... (voir l’article d’Elliot pour toute cette synonymie; Journal of cutaneous and genito-urinary diseases, juin 1893), et celui de L. Török (De la séborrhée du corps (Duhring) et des rapports avec le psoriasis vulgaire et l’eczéma : Archiv f. Dermat. und Syph., 1899, t. LVII, p. 69 et 203).

C’est cette dermatose, dont, avec nos maîtres français, nous avons toujours affirmé la nature parasitaire, qui a été le point de départ en 1887 de toute une série de travaux des plus importants qui ont révo- lutionné l'étude de l’eczéma et qui sont dus à l'infatigable et éminent dermatologiste de Hambourg, P. G. Unna. Les divers mémoires de ce maître ont été analysés dans tous les recueils de dermatologie, ce qui nous dispensera de les reproduire. Nous nous bornerons à en rappeler les traits principaux.

Analyse succincte des travaux de Unna. — Il semble que ce soit en recher- chant ce qu’il faut réellement entendre sous le nom de séborrhée (Monats- hefte für praktische Dermat., n° 15, 1887) qu'Unna ait été amené à la conception de ce qu’il a appelé l’eczéma séborrhéique (seborrhoïsche Ekzem), et c’est en 1887, au Congrès de Washington, qu’il a pour la pre- mière fois fait connaître ses idées sur ce point (1).

Voici comment on peut résumer sa doctrine à cette époque :

D’après lui, on a confondu deux groupes de faits très différents sous le nom de séborrhée : 1° une véritable hypersécrétion graisseuse des glandes sudo- ripares qui constitue la maladie vraiment digne du nom de séborrhée ; 2° des processus inflammatoires chroniques de la peau, qui répondent à ce que l’école de Vienne a décrit sous le nom de séborrhée sèche et en particu- lier au pityriasis capitis. Ce sont là, pour Unna, des dermatoses inflamma- toires bien définies qui peuvent s'accompagner de la production d’une

(1) Voir également l’article du D" PHILIPPSoON sur l'Eczema seborrhoïcum paru en 1893 dans les Annales de Dermatologie ; bien que cet article ait été désavoué par Unna, il est intéressant à consulter parce qu’il met bien en relief les phases successives par lesquelles est passé le maître allemand À mesure qu’il creusait davantage la question,

LA QUESTION DES ECZÉMAS 27

quantité anormale de graisse provenant d’une hypersécrétion des glandes sudoripares et non des glandes sébacées. C'est à ces dermatoses spéciales qu’il donne le nom d’eczéma séborrhéique, et tous les processus morbides cutanés qui présentent le caractère d’être des catarrhes chroniques de la peau avec hypersécrétion graisseuse doivent rentrer, pour lui, dans cet eczéma séborrhéique. Tel est le principe qui l’a guidé en 1887.

Aussi, dès cette époque, le domaine de cet eczéma séborrhéique est-il singulièrement vaste. Sans entrer dans des détails inutiles, puisque nous engageons ceux de nos lecteurs qui ne seraient pas déjà très au courant de ces questions à se reporter aux travaux originaux de Unna, qu'il nous suffise de faire remarquer que ce nouveau cadre morbide comprend : 1° tous les pityriasis du cuir chevelu dénommés antérieurement séborrhée sèche ou alopécie pityrode ; 2° les croûtes graisseuses du cuir chevelu avec ou sans infiltration rosée ou rouge visible sous-jacente des téguments, avec ou sans « corona seborrhoïca », avec ou sans envahissement des régions voisines telles que les oreilles, le cou, le nez et les joues ; 3° des dermatoses humides suintantes avec prurit, tension et rougeur des tégu- ments, caractérisées par des squames graisseuses, par un aspect rappelant tout à fait celui de l’eczéma vulgaire et par une prédilection marquée pour les plis rétro-auriculaires, articulaires, pour le cuir chevelu, pour les régions médianes thoraciques antérieures et postérieures, etc. ; 4° l'eczéma dit flanellaire et ses diverses variétés objectives ; 5° ce qu’Unna appelle lacné rosée érythémateuse et que caractérisent de petites papules rouges plus ou moins volumineuses sur fond rouge, éruption des plus fréquentes chez les femmes qui ont des troubles utérins ou de l’entérite muco-mem- braneuse ; 6° enfin des états squameux répondant, au visage, aux dartres volantes des anciens auteurs, ailleurs à des formes légères de psoriasis.

Au point de vue anatomo-pathologique, l’eczéma séborrhéique est essen- tiellement caractérisé, pour Unna, par une altération spéciale d’une nature purement œdémateuse des couches épithéliales, altération qui commence dans les dernières rangées des cellules épineuses et qui se continue dans les rangs des cellules cornées ; il y a de l’œdème interépithélial et des dépôts fibrineux interépithéliaux (1).

Ces premières publications d'Unna eurent un retentissement d'autant plus considérable qu'on crut tout d’abord y trouver un commencement sérieux de démembrement des eczémas, et la constitution d’un véritable type morbide bien établi au point de vue clinique et histologique. Elles provoquèrent donc des adhésions et des critiques assez nombreuses dont nous dirons plus loin quelques mots ; mais nous devons auparavant, pour plus de clarté, terminer l'exposé succinct des recherches du dermatologiste de Hambourg.

Son mémoire de 1890 (2), sur les parakératoses, ne laisse pas que de troubler un peu l'esprit du lecteur, car on y trouve le cadre de l’eczéma

(1) Cette dernière caractéristique histologique a été donnée par Unna en 1889 dans une communication faite au Congrès de Paris.

(2) UNNA, SANTI et POLLITZER. Ueber die Parakeratosen ein allgemeinen und eine neue Form derselben (Parakeratosis variegata). Monatshefte f. prakt. Dermat. t. X, 1890.

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séborrhéique singulièrement étendu ; on y rencontre en effet des proposi- tions comme la suivante : un certain nombre seulement des modifications de l’eczéma séborrhéique affectent la forme d’une véritable parakératose de caractère graisseux, tandis que d’autres formes importantes de la même dermatose, provenant temporairement et localement des premières et ne pouvant par suite en être séparées, offrent les caractères connus de l’eczéma papuleux vésiculeux, infiltré, humide. Il en conclut que la plupart des eczémas sont de nature séborrhéique : ils le sont chez tous les sujets qui ont du pityriasis capitis ou de l’alopécie pityrode. Mais, en outre, on y trouve nettement exprimée une autre proposition qui existait déjà en germe dans le mémoire de 1887, c’est que la plupart, sinon la totalité des psoriasis, doivent rentrer dans l’eczéma séborrhéique.

Résumant sa doctrine du moment dans un tableau, il divise les eczémas et les affections du même type en deux grands groupes ; l’un, celui des catarrhes secs, auquel il donne le nom de parakératose, et qui comprend le pityriasis capitis, les formes sèches du catarrhe séborrhéique, le pso- riasis, le pityriasis rubra pilaris, l'ichtyose, le pityriasis rubra, le pity- riasis rosé, la trichophytie ; Pautre, celui des catarrhes humides, auquel il donne le nom d’eczémas, et qui comprend : l’eczéma scabiéique, eczéma séborrhéique, l’eczéma prurigineux, l’eczéma folliculaire, l’eczéma tuber- culeux.

Parlant de la question si ardue de la délimitation à établir entre les parakératoses et les eczémas, Unna déclare qu'elle dépend entièrement de la définition de l’eczéma. Si l’on s’en tient à celle qu'en a donnée F. Hebra, et si l'on admet avec lui que le véritable eczéma n’est qu’un mode de réaction de la peau traumatisée par les agents les plus divers, rien n’est plus facile que de distinguer, par ce caractère de traumatisme pathogénique, les eczémas des parakératoses qui ne sont jamais d’origine traumatique. Unna ne peut plus, à l'heure actuelle, admettre cette opinion ; il sépare les dermatites artificielles des eczémas; il déclare qu'il considère les eczémas comme des éruptions d’origine externe, mais provoquées et compliquées par la présence persistante dans l’épiderme d'organismes et de micro-organismes variables suivant les divers types de ces affections. Les eczémas dits professionnels sont le produit de deux facteurs, d’une cause d’eczéma (organique) préexistant chez le sujet à l’état latent depuis plus ou moins longtemps, et d’une cause nocive déterminante (chimique ou mécanique). Partant de ce nouveau point de vue, Unna ne peut plus guère tracer de ligne de démarcation bien nette entre les eczémas et les para- kératoses. Après avoir retranché des eczémas les dermatites traumatiques, il reste des dermatoses eczémateuses parasitaires qui viennent se ranger tout naturellement à côté des parakératoses également parasitaires sous la dénomination commune plus large de catarrhes de la peau : ce groupe énorme se suhdivise naturellement en catarrhes secs (parakératoses) et catarrhes humides (eczémas) ; mais il y a des types que l’on hésite à ranger parmi les catarrhes secs ou parmi les catarrhes humides. D’après lui, le principal avantage de cette théorie consiste précisément à rappro- cher les états eczémateux et psoriasiformes, car ce rapprochement corres- pond à l’analogie naturelle des processus.

LA QUESTION DES ECZÉMAS 29

En 1892, Unna fait connaître, à la Société de médecine de Hambourg, le résultat de ses patientes recherches bactériologiques et expérimentales sur les eczémas. Dans tous les cas d’eczéma — et nous ne disons plus eczéma séborrhéique, mais eczéma tout court, — il trouve un microbe auquel il donne le nom de morococcus, et qu'il considère comme patho- gène; car il a pu le cultiver, et, par inoculation de la culture à deux sujets, reproduire la vésicule de l’eczéma.

Enfin en 1893, il couronne ses travaux par son mémoire définitif sur l’eczéma séborrhéique, et il les confirme en 1894, dans son magnifique ouvrage sur l’histopathologie des maladies de la peau.

Rappelons les grandes lignes de son travail de 1893, que l’on trouvera reproduit in extenso dans presque tous les recueils de dermatologie (1).

L'eczéma séborrhéique ou catarrhe séborrhéique de la peau est histo- logiquement caractérisé par les quatre facteurs histologiques de tous les eczémas : 1° une parakératose de l’épiderme; 20 une protifération épithé- liale de la couche des cellules épineuses ou acanthose ; 3° la formation, par suite d’un œdème intercellulaire, d’un état spongoïde de la couche épineuse, d’où résultent de petites cavités intercellulaires et plus tard de vraies vésicules par refoulement ; 4 une inflammation du derme qui s’étend plus on moins profondément. En outre, il présente un cinquième caractère his- tologique, qui lui est spécial, c’est une augmentation de la graisse norma- lement contenue dans la peau, ce qui est un signe de la suractivité des glomérules.

« Les vésicules, dit Unna, forment le point culminant de l’exsudation ; mais leur manque d'existence n'exclut jamais le diagnostic d’eczéma : il suffit pour le poser qu'il y ait parakératose.

« L’eczéma séborrhéique est d’origine parasitaire. Les micro-organismes qui pullu- lent dans les croûtes de l’eczéma séborrhéique se réduisent surtout à deux espèces que l’on rencontre fréquemment. Ce sont les bacilles en forme de bouteille (Flas- chenbacillen. Spores de Malassez) et les morococci.

« Dans beaucoup de cas les deux espèces végètent ensemble dans les lames cornées ; mais les Flaschenbacillen se trouvent de préférence et en masse dans les squames du cuir chevelu, tandis que les morococci se tiennent de préférence massés dans les squames et les croûtes du reste du corps, et spécialement dans les formes humides et suintantes que l’on dénomme formes eczémateuses du catarrhe.

« D’autres recherches’faites sur les préparations des coupes de peau eczémateuse, diminuaient encore le nombre des micro-organismes, en montrant que le morococcus en nombre prodigieux apparaît comme le compagnon constant du catarrhe sébor- rhéique...

« J’ai pu déterminer l'éclosion de vésicules chez l’homme par inoculation du moro- coccus, et elles se sont comportées histologiquement tout comme les vésicules de certaines éruptions aiguës d’eczéma; on y trouvait le morococcus exactement à l’intérieur des leucocytes, comme dans cette forme particulière primaire d’eczéma aigu. J'ai vu, de plus, par l’inoculation du morococcus chez des lapins, se produire des rougeurs avec chute des poils. L'action pathogène et plus exactement eczé- matogène de ces organismes est bien prouvée dans tous les cas.

« Je mwai pu encore obtenir jusqu'ici la même chose par inoculation des cultures pures des Flaschenbacillen.

(1) P.G. UNNA. L’eczéma séborrhéique. Traduction française du D' MENAHEM HopARA. Journal des maladies cutanées et syphilitiques, mars, avril 1894.

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« Ces bactéries, étudiées d’abord par Malassez, existent en si grande abondance dans chaque catarrhe séborrhéique du cuir chevelu qu’on est toujours poussé à admettre pour ces organismes, au moins au cuir chevelu, le rôle d’un facteur nui- sible, capable de produire un léger pityriasis, préparant ainsi la voie au morococcus, ou bien aidant à fragmenter la couche cornée déjà ramollie par le morococcus, ou encore produisant finalement un flux de graisse, une séborrhée. La constance de leur apparition chez toutes les espèces du catarrhe séborrhéique du cuir chevelu, ne s’accorderait pas avec une existence. purement saprophytique.

« L'avenir nous fixera, Mais, d’après mon expérience, il ne peut être admis déjà dès maintenant que les Flaschenbacillen représentent l’unique et véritable cause des affections séborrhéiques, même si on les trouve sur des parties séborrhéiques de peau glabre.

« Ils manquent trop souvent pour remplir un tel rôle, tandis que le morococcus ne manque jamais. Je penche plutôt à leur attribuer un rôle auxiliaire dans cette maladie.

« Le morococcus a été pris jusqu'ici pour le staphylococcus albus, et on l’a négligé. Cette méprise a consacré l’erreur tout à fait répandue que le staphylococcus albus et le staphylococcus aureus sont toujours présents sur la peau saine,

« C’est une idée aussi fausse que celle qui veut que l’épiderme loge une quantité innombrable de saprophytes. Certes, ces saprophytes existent bien sur l’épiderme en grand nombre, mais presque toutes leurs espèces sont passagères et se rencontrent en individus isolés. On les trouve donc bien développés dans des cultures des squames, mais infiniment rares dans les coupes des squames.

« Ainsi, dans l’eczéma séborrhéique, c'est seulement le morococcus qui prédomine dans les produits de sécrétion, et, à son côté, sur le cuir chevelu, le Flaschen- bacillus. Dans le cas de suintement plus fort apparaît, mais rarement, un streptococcus. Au quatrième rang, en même temps que quelques espèces de bacilles, nous trouvons le véritable staphylococcus de la suppuration, mais il est rare.

« Le morococcus se distingue du staphylococcus par sa fine, mais ferme enveloppe muqueuse, qui forme le grain régulier des amas, par la tendance à la formation de diplococci, tetra ou octococci, et même de cocci gigantesques, et finalement de grandes masses d'aspect müûriforme, qui trahissent l'existence du morococcus déjà à un faible grosissement.

« Sa croissance dépend de la présence d'oxygène ; dans les cultures, il ne croît pas dans la profondeur de la ‘piqûre d’ inoculation, et il se trouve dans les squames et les croûtes toujours proche de la superficie.

«Nous ne pouvons comprendre ses effets que par la nouvelle doctrine de la chemo, taxis (1).

« En proliférant partout où il trouve un terrain favorable, il ramollit un peu la couche cornée environnante, sa toxine trouve une entrée dans la couche épineuse et cause toujours un exsudat de caractère séro-fibrineux mêlé seulement à un peu de leucocytes à l’aide d’une hyperhémie artificiellement produite. Il entretient ainsi la parakératose qui s’accentue çà et là, et la formation des vésicules. Grâce à l’exsudation, il produit une nutrition exagérée de l’épithélium et des cellules du derme, ainsi qu'un œdème modéré.

« Par l’expérimentation artificielle de l’inoculation dans la couche cornée, nous savons que le morococcus peut produire, outre l’eczéma chronique, une affection aiguë vésiculaire sur un épiderme non parakératosique, entièrement sain, laquelle n’est point du tout ce que Hebra nommait eczéma aigu.

«Sans recherches bactériologiques et histologiques, aucun dermatologiste ne pour- rait connaître ces vésicules comme appartenant à l’eczéma, car il y manque la para-

(1) UNNA. Entzündung und chemotaxis. Berlin. klin. Wochens., 1893, n° 20.

LA QUESTION DES ECZÉMAS 31

kératose, c’est-à-dire la caractéristique de l’eczéma chronique. Cette seconde forme de vésicule paratypique, qui ne se développe pas sur un épiderme parakératosique, peut être produite seulement par une forte attaque de la peau par le morococcus, par une inoculation soudaine de celui-ci. Le morococcus, naturellement, diminue vite en virulence sous la couche cornée, et est reçu par les leucocytes dans lesquels il s’'augmente d’abord, mais il périt bientôt, et avec cela la vésicule paratypique est guérie ; ou bien le morococcus se conserve en partie dans les croûtes et occa- sionne plus tard un véritable eczéma chronique.

« Mais comment interpréter le quatrième symptôme capital, l’affluence graisseuse vers la superficie ? Là-dessus, je ne puis malheureusement pas donner de réponse satisfaisante. D’après nos idées modernes, je tiens pour possible qu’il existe une influence à distance chémotactique.

« De même que la sérotaxie et la fibrinotaxie sont les conséquences du séjour des organismes dans la couche cornée, de même il peut exister une sébotaxis...

« Mais si nous admettons qu’il existe une sébotaxis, est-ce le morococcus qui en est la cause ? Avec cela la dernière question, la question principale de l’eczéma séborrhéique est posée. Il n’en est rien. Le morococcus ne peut pas avoir toujours un effet séhotactique, car il se trouve non seulement dans les eczémas séborrhéiques, mais, aussi loin que mes recherches actuelles s'étendent, dans tous les eczémas vrais (mais non dans les dermatites artificielles), accompagnés de parakératose, même sils ne sont pas de nature séborrhéique. Certainement, j'ai trouvé tout d’abord le morococcus dans l’eczéma séborrhéique ; maïs, après avoir constaté sa présence cons- tante dans ce cas, je l’ai trouvé ensuite dans tousles eczémas que j'ai examinés, soit histologiquement, soit bactériologiquement.

« Alors on se trouve devant les trois hypothèses suivantes, qui toutes peuvent être défendues :

« 1° Ou bien la sébotaxis n’est pas du tout nécessaire. La séborrhée est chez cer- tains individus un symptôme indépendant des parasites. Le morococcus se colonise- rait seulement sur les places séborrhéiques, et provoquerait ici un eczéma d’un habitus singulier, l’eczéma séborrhéique.

« 2° Ou bien le morococeus produit sur beaucoup de personnes seulement un eczéma ordinaire, sur d’autres en partie celui-ci, mais sur certaines places en outre une sébotaxis ; en conséquence, il produirait chez les unes l’eczéma séborrhéique, chez les autres l’eczéma ordinaire seulement.

« 3° Ou bien le morococcus détermine çà et là un eczéma ordinaire, mais il se com- bine avec un organisme encore inconnu, par exemple le Flaschenbacillus, ou bien un très petit bacille que j'ai souvent trouvé, lequel aurait un effet sébotactique : l’eczéma séborrhéique serait d'après cela une infection mixte.

« Dans la première hypothèse, l’étiologie resterait toutà fait obscure, car on ne peut expliquer aujourd’hui, par l'hypothèse d’une diathèse séborrhéique générale, une sébor- rhée restant limitée à une région ou se produisant soudainement au lieu où se développe une efflorescence. Je {

puis me ranger à cette idée, soutenue par beau- coup d’auteurs, par Brooke et cq en partiétlier, car je crois qu’on peut et qu’on doit distinguer l’hyperidrose huileuse de la séborrhée des sujets séborrhéiques, même si elle existe sans eczéma. Pour moi, ce n’est pas l’hyperidrose huileuse bien connue qui se joint à l’eczéma, mais quelque chose d’une autre nature.

« Dans la deuxième hypothèse, le morococcus, qui se trouve partout dans l’eczéma séborrhéique, serait aussi le seul générateur de la parakératose, comme de l’affluence graisseuse, mais la production de deux symptômes en même temps ou de l’un des d’eux dépendrait de particularités locales ou individuelles de la peau qui restent encore à examiner.

« Il y aurait à considérer ici, par exemple, le nombre et la grandeur des glandes stéatogènes, la grosseur de la couche cornée, les pratiques habituelles de dégraisse-

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ment ou de graissage artificiel, le fonctionnement plus grand ou plus petit des sécré- tions normales, selon les professions ou les circonstances. [l résulterait de cette étude que le symptôme de sébotaxis existerait ou non. Une pareille idée me sourit plus que la première ; elle est du moins accessible aux recherches aussi bien clini- ques qu’expérimentales. Mais si sa vérité était prouvée, elle conduirait à regarder l'eczéma séborrhéique comme étant leczéma parfait: eczéma non séborrhéique serait un eczéma incomplet.

« Dans la troisième hypothèse, la fibrinotaxis et la sébotaxis seraient le résultat de différents organismes... Comme toujours, dans les cas où un symptôme compli- qué peut être ramené à l’enchaînement de plusieurs simples causes, je serais le plus satisfait par cette explication. Entre autres choses, il semble établi que, l’eczéma terminé, une séborrhée du cuir chevelu persistante montre ordinairement d’autres organismes que les morococci, spécialement le Flaschenbacille.

« Un examen futur déterminera la décision à prendre entre ces deux dernières conceptions, qui me paraissent seules possibles. i

< Il en découlera une détermination de la position de quelques formes douteuses du catarrhe séborrhéique... D’après la 2° opinion, le pityriasis capitis non graisseux, par exemple, serait seulement un catarrhe séborrhéique imparfait, chez lequel la sébotaxis ne peut pas se former, grâce à des circonstances défavorables ; d’après la 3° opinion, ce serait au contraire étiologiquement une autre affection qui, lorsque vient g'adjoindre la cause de la séborrhée, serait le point de départ d’une affection sébor- rhéique commençante (1). »

Au point de vue clinique, Unna insiste sur ses conceptions précédentes, les développe, les précise, les affirme de la manière la moins équivoque.

« Parfois, dit-il, l’éruption est monomorphe, presque toujours elle est polymorphe, et l’on peut constater une transition graduelle des formes pityriasiques, papulo-squa- meuses, papulo-croûteuses sèches, graisseuses, suintantes, les unes aux autres. Cependant, jamais on n’observe de grosses vésicules faciles à voir à l'œil nu, ni de papules acuminées semblables à celles du prurigo. »

Il insiste avec raison sur les différences d'aspect de l’éruption suivant les régions ; il fait observer que son aspect graisseux ne tient pas exclu- sivement aux régions où elle siège, car parfois on peut trouver des élé- ments couverts de squames graisseuses ou de croûtes humides graisseuses en des points qui sont parfaitement secs à l’état normal ; il existe donc, d’après lui, dans ces cas une séborrhée locale, limitée à l’efflorescence, séborrhée qui n’a rien à faire avec la fonction stéatipare régionale.

D'ailleurs, Unna proclame l’influence du terrain de culture sur la genèse des éruptions, sur leur évolution, sur leur intensité; et, par terrain, il comprend l’état général des sujets, l’état de la peau, le fonctionnement de ses glandes, les phénomènes vaso-moteurs dont elle est le siège. Il admet par suite l’utilité possible d'un traitement interne persévérant dans l’eczéma séborrhéique, quoique pour lui ce soit une affection de nature microbienne.

Nous laisserons complètement de côté l'étude descriptive des formes

(1) L'intérêt majeur et l’importance absolument capitale de cette anatomie patho- logique et de cette étiologie nous ont déterminé à les reproduire in extenso. C’est 1à en effet la base même de toutes les discussions si passionnées de l'époque actuelle, c'est le nœud même de la question moderne des eczémas. Quel que soit le sort ultérieur que l’avenir réserve à ces constatations et à ces théories, on doit être recon- naissant à Unna d’avoir soulevé ces problèmes et d’avoir tenté de les résoudre. Nous allons maintenant résumer le reste de son mémoire. L. B.

LA QUESTION DES ECZÉMAS 33

cliniques de l’eczéma séborrhéique que nous nous contenterons d’énu- mérer pour fixer les idées :

I. — FORMES ÉLÉMENTÂIRES SIMPLES.

19 Coloration jaune de la peau ;

20 Plaque hyperhémique ;

30 Plaque squameuse, pityriasis.

« Si quelque forme élémentaire doit être mentionnée comme la forme primaire et essentielle, ce n’est peut-être que la tache squameuse pour l’eczéma séborrhéique. Du reste, d’après mon opinion, il n’en est pas autrement pour l’eczéma non sébor-

rhéique ; je ne puis reconnaître généralement la vésicule comme l’élément primaire et essentiel (Unna). »

II. — FORMES ÉLÉMENTAIRES COMPOSÉES OU SYNANTHÈMES.

1° Typus circumcisus (tache circonscrite) (eczéma flanellaire, eczéma acnéique, etc...).

20 Typus petaloïdes (id. mais surtout type lichen annulaire serpigineux d'E. Wilson). |

30 Typus nummularis (papule nummulaire) (Eczéma séborrhéique psoria- siforme).

40 Typus annularis (papule annulaire) (Zd.).

5° Typus concretus à base inflammatoire (croûtes graisseuses).

Unna termine sa description en signalant que d’autres éruptions inter- viennent dans le tableau de l'eczéma séborrhéique pour le compléter : ce sont par exemple des éruptions vésiculeuses qui ressemblent à de la miliaire et qui peuvent être les précurseurs de l’eczéma séborrhéique, des eczémas suintants, des eczémas herpétiformes disséminés, et presque Symétriquement situés, gonflés en coussin, œdémateux, des eczémas intertrigineux, kératoïdes, fissuraires, des eczémas professionnels.

Enfin il se forme parfois graduellement un état qu’on peut appeler pity- riasis rubra séborrhéique ou état exfoliatif malin de eczéma séborrhéique, qui peut conduire peu à peu à la mort par marasme au bout d’un temps plus ou moins long, grâce à la déperdition journalière énorme de lépi- derme et à la perte constante de chaleur par hyperhémie continuelle.

Remarques. — Tel est le résumé bien terne du mémoire magistral d'Unna. Le lecteur devra se reporter au texte original et le méditer avec soin, car on y trouve formulés presque tous les grands problèmes que soulève la question si complexe des eczémas. Nous nous per- mettrons de poser quelques jalons pour fixer les idées.

1° Et tout d’abord, qu'on nous permette de faire remarquer que la conception de l'eczéma séborrhéiqne d’Unna n’étonne guère ceux qui ont médité les travaux des dermatologistes précédents, en particulier ceux d'Erasmus Wilson. Qu'on se reporte aux analyses précédentes, et on verra que le célèbre dermatologiste anglais est le précurseur direct du maître de Hambourg.

2° Ce qui frappe surtout quand on parcourt les mémoires d’'Unna, c'est que les vieux critériums cliniques n’existent plus pour lui. Il le déclare nettement : l'eczéma n'est plus une affection vésiculeuse : « la vésicule s’observe quelquefois dans l'eczéma, mais pas toujours »,

ANN. DE DERMAT, — 4° sie, T. I 3

34 BROCQ

« la vésicule n’est pas nécessaire pour que l’eczéma existe », et il s'appuie à cet égard sur la grande autorité d'E. Wilson.

Quel est donc le critérium objectif de l'eczéma? Il faut bien le reconnaître, il n'y en a point pour lui. En analysant les faits cli- niques, il trouve des transitions entre les diverses formes objectives, et cela lui suffit pour les ranger dans un seul et même type morbide : « En allant du sommet du crâne vers les tempes et les oreilles, on « rencontre souvent tout le développement des exanthèmes sébor- « rhéiques, du pityriasis sec jusqu’à la séborrhée croûteuse et à l’ec- « zéma suintant » (Unna).

3 Sur quoi donc s’appuie-t-il pour fonder son eczéma ? D'abord sur le critérium histologique, sur la parakératose, l’acanthose, l’état spongoïde de la couche épineuse, et une inflammation légère du derme, phénomènes pour lui capitaux, auxquels vient s’adjoindre une augmentation spéciale de la quantité de graisse contenue dans la peau pour faire sa variété séborrhéique. Mais tout cela est en réalité assez banal, assez peu précis, car l’état spongoïde ne s’observe pas toujours, et la parakératose, qui est constante, et qui en réalité est pour lui la lésion histologique nécessaire, ne nous paraît guère pouvoir être considérée comme pathognomonique. Aussi Unna sent-il, malgré ce qu’il en peut dire, que ce terrain n’est pas bien solide. Il en trouve un autre, et celui-ci en apparence inébranlable.

40 C’est la théorie parasitaire des eczémas. Les eczémas sont pour lui des affections spécifiques, nettement définies par des microbes spéciaux. Le morococcus est le microbe pathogène de tout eczéma : partout où il y a morocoque, il y a eczéma. Ce n’est plus l'aspect objectif, ce ne sont plus même les lésions histologiques qui consti- tuent l’eczéma, qui en sont le critérium, qui permettent d’en formuler le diagnostic d’une manière irréfutable ; c’est le morocoque. C'est logique, ou pour mieux dire ce serait logique, si Unna avait prouvé d’une manière irréfutable par la culture et par des inoculations posi- tives que le morocoque est vraiment le microbe pathogène d’une maladie digne du nom d’eczéma. Nous verrons plus loin, quand nous serons arrivé à la discussion des théories, ce qu’il en faut penser. ,

Le morocoque est donc pour lui le microbe pathogène, et le vrai critérium de l’eczéma vulgaire. Suivant certaines conditions de terrain et de milieux (deuxième théorie formulée par Unna), suivant son association à un ou plusieurs autres microbes pathogènes (troisième théorie formulée par Unna), il crée l’eczéma séborrhéique.

Les diverses formes éruptives qu'il groupe sous ce nom consti- tuent donc bien, malgré leur diversité d'aspect, un seul et même groupe morbide, puisqu'elles reconnaissent : 1° au point de vue his- tologique, des lésions parakératosiques analogues; 2° au point de vue pathogénique, les mêmes agents infectieux pour origine.

LA QUESTION DES ECZÉMAS 35

Quel que soit le sort que l'avenir réserve à ces conceptions, il est impossible de ne pas être frappé de leur simplicité, de leur aspect de vérité, de l’ingéniosité avec laquelle toutes ces conséquences sont déduites.

Malheureusement, elles reposent sur des bases assez fragiles, disons le mot, sur des conventions ou sur des hypothèses que tout le monde n’a pas encore admises, car elles sont loin d’avoir été démon- trées d’une manière convaincante : 1° la parakératose, l’état spon- goïde, etc... sont le critérium histologique d’affections bien définies, Teczéma ou les eczémas ; 2° le morococcus est l'agent pathogène de ces mêmes affections.

Et en effet, si ces deux propositions capitales ne sont pas démon- trées, tout croule par la base ; le critérium anatomique et le crité- rium pathogénique des eczémas n’existant plus, c’est une pétition de principes que de déclarer eczéma toute dermatose dans laquelle on rencontre le morocoque, et la conception de l’eczéma séborrhéique, telle que l’a faite Unna, n’a plus de raison d’être.

Il ne faut pas se faire d'illusions, l’eczéma séborrhéique, tel que le% comprend Unna, révolutionne l’ancienne dermatologie. Toutes les ` séborrhées anciennes, sauf les sécrétions séborrhéiques huileuses (séborrhée grasse des anciens auteurs et de Sabouraud), le pityriasis capitis, les dartres volantes de la face, les eczémas acnéiques ou flanellaires, les pityriasis rubra disséminés (ou érythrodermies pity- riasiques en plaques disséminées), une partie, sinon la totalité de la couperose, etc... etc... et, ce qui est plus grave, tout le psoriasis ancien y sont englobés.

Voilà, ce nous semble, une singulière extension du domaine de l'eczéma, et nous sommes assez loin de la conception première de Willan et de Bateman.

Voyons maintenant comment ont été admises les idées de Unna par ses contemporains :

CHAPITRE II COMMENT A ÉTÉ ACCUEILLIE LA DOCTRINE DE L'ECZÉMA SÉBORRHÉIQUE ?

A l'exception peut-être de Philippson (voir plus loin), tous les élèves directs d'Unna ont adopté les idées de leur Maître, et ont con- tribué à les propager.

En Amérique, Ezuor s’en est fait le défenseur très convaincu et avto- risé (1). Il admet, lui aussi, que l’on ne doit pas chercher dans la vésicule le critérium de l’eczéma ; et, cependant, sa doctrine diffère déjà de celle du Maître de Hambourg, car il ne croit pas que la parakératose, que les lésions du rete puissent être considérées comme pathognomoniques de

(1) ELLIOT. New-York med. Journal, 14 fév, 1891, p. 174, et Journal of cutaneous and genito-urinary diseases, juin 1893. í

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eczéma séborrhéique. — En 1895, il publie avec Merry une étude bactériologique de l’alopécie prématurée idiopathique et de sa cause la plus fréquente, l'eczéma séborrhéique (1) : il y établit que cette affection est de nature microbienne ; mais Merrill n’y trouve pas le morococcus, pas même le Flaschenbacillus, ce qui est assez extraordinaire ; il y décrit d’autres microbes qu’il a cultivés, et avec lesquels il a cru pouvoir reproduire les lésions de l’eczéma séborrhéique. Toutes ces recherches ne peuvent donc pas être regardées comme la confirmation de celles d'Unna, bien qu’au premier abord elles semblent conduire à des conclu- sions identiques.

Rappelons qu’au Congrès de Londres, en 1896, M. L. Perrin a fait connaître cinq faits cliniques qui semblent prouver la transmissibilité de l’eczéma séborrhéique primitif des régions inguinales.

C’est Brooke (de Manchester) qui, en 1889, a formulé les premières réserves sérieuses à propos de la théorie de l'eczéma séborrhéique (2). Il ne peut faire rentrer dans l’eczéma niles desquamations furfuracées du cuir chevelu qui ne s’accompagnent pas de la moindre infiltration des téguments, ni la séborrhée du corps (eczéma circiné du devant de la poitrine), dans laquelle on voit un processus morbide persister pendant des années sans amener d’autres phénomènes qu'une légère hyperhémie des téguments. « On ne retrouve, dit-il, dans ces faits nipapulation, ni vésicula- tion, parfois même pas de prurit, ce qui est contraire auxidées que Brooke ¿ se fait du véritable eczéma. » Il croit que la séborrhée, comme toute autre | cause d’irritation de la peau, peut fort bien chez un sujet prédisposé être | l’origine, le point de départ d’une poussée d’eczéma typique, soit aigu,

soit subaigu : le développement de l’eczéma se fait alors surtout en certains points où la peau est plus fine, comme derrière les oreilles chez les enfants, et il dépend soit directement de l'irritation causée par la séborrhée elle-même, soit de l’irritation causée par les secrétions, soit enfin du grattage. Ces faits s’observent surtout chez les enfants qui ont la peau plus irritable ; ils diminuent de fréquence à mesure que l’on avance en âge, par suite de l'augmentation de résistance des téguments.

D'ailleurs, dans l’âge adulte la séborrhée intervient souvent chez des

individus constitutionnellement prédisposés à leczéma pour faire appa-

raître cette affection ou pour l’entretenir, ou pour en déterminer la locali- sation.

Le D" Brooke fait remarquer que l’on peut appliquer, sur les lésions en gouttes ou gyratées de la séborrhée, de fortes préparations de chrysa- robine, de résorcine, du goudron, du soufre, sans causer d’inflammation vive; ces substances sont même souvent nécessaires pour amener la guérison. Ce ne sont pas là les réactions de l'eczéma ordinaire, et ces propriétés semblent indiquer bien plutôt que ces lésions sont dues à l’action irritante de quelque parasite de nature encore inconnue, qui vient se surajouter à la séborrhée, et non à une forme quelconque d’eczéma.

En somme, il ne peut voir un eczéma dans ce que l’on a appelé la

(1) ELLIOT and MERRILL, New-York medical Journal, 26 octobre 1895. (2): H. G. BROOKE. The relations of the seborrhæic processes to some other affec- tions of the skin. The British journal of dermat., Juin 1889.

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LA QUESTION DES ECZÉMAS 3

séborrhée du corps ; cette affection n’a pour lui ni la physionomie clinique, ni les réactions thérapeutiques des dermatoses auxquelles il a l'habitude de donner le nom d’eczéma : elle a les allures d’une affection parasi- taire (1). Pour lui, elle ressemble parfois au psoriasis, et l’on voit déjà poindre chez Brooke l'argumentation que nous allons bientôt voir déve- lopper par Torük.

Quant aux cas dans lesquels l’aspect objectif devient vraiment celui d’un eczéma typique, l’auteur anglais les explique en admettant que la séborrhée antérieure crée des « loci minoris resistentiæ », au niveau des- quels l’eczéma se développe et prend un aspect spécial grâce à cette combinaison (2).

Rapcurre.Crocker (3) décrit à part, en dehors du cadre de l’eczéma vrai, etsous le nom de « Seborrhæic dermatitis », les formes morbides auxquelles Unna a donné le nom d’eczéma séborrhéique. Il pense que cet auteur a donné trop d'extension à ce type morbide : les affections qu’il y a fait rentrer peuvent, dit-il, affecter les aspects d’un eczéma, d’un psoriasis, d’un lichen, et il y aurait avantage à adopter une dénomination spéciale pour chacune de ces formes ; aussi décrit-il une seborrhœæa eczemati- formis, une S. psoriasiformis, une S. papulosa seu lichenoïdes.

Les idées de Duurinc (4) sur ce sujet sont assez peu précises : il pense, lui aussi, qu'Unna a confondu dans son eczéma séborrhéique plusieurs affections qui devraient être distinguées les unes des autres. Parfois on croirait qu'il s’agit d’une combinaison en proportions variables de l’eczéma et de la séborrhée ; parfois, il semble qu'il s’agit d’une affection spéciale qui n’est ni de l’eczéma, ni de la séborrhée ; parfois il semble qu’il s’agit d’un psoriasis séborrhéique. Tout cela est assez vague.

En Allemagne, on a depuis douze ans beaucoup discuté dans les sociétés savantes et les congrès sur l’eczéma séborrhéique ; mais les trois auteurs qui nous ont paru s’être occupés le plus sérieusement. de cette question sont Philippson, Neisser et Török.

Paiuippson (5), dans un article qui n’est guère, il faut bien le reconnaître, qu’une critique un peu acerbe des travaux de son ancien maître, s’est attaché surtout à mettre en relief les phases diverses par lesquelles est passée la doctrine d’Unna, et c’est en s'appuyant sur ces variations qu'il conclut qu’il n'y a pas de base histologique précise pour l’eczéma séborrhéique. Au point de vue clinique, il fait remarquer qu'il suffit, pour Unna, de constater de la séborrhée au cuir chevelu d’un sujet pour porter chez lui le diagnostic d’eczéma séborrhéique, quel que soit l’aspect de sa

(1) Pour bien comprendre toute cette analyse critique des travaux de Brooke, il faut bien songer qu’en 1889 Unna n'avait pas encore émis nettement sa théorie de

la nature parasitaire de tous les eczémas. PAB (2) Nous avons vu plus haut l'examen critique de cette théorie par Unna, et les motifs pour lesquels il ne croit pas devoir l'accepter. L B.

(3) RADCLIFFE CROCKER. Diseases of the skin, 1893, p. 696 et suivantes.

(4) L. A. DUHRING. Cutaneous medicine. A systematic treatise on the diseases of the skin, 1898, Part. II, p. 323.

(5) PHILIPPSON. Annales de dermatologie, 1893.

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dermatose, que ce soit une éruption eczémateuse, psoriasique ou coupero- sique. Il ne peut donc admettre la conception d’Unna.

C’est dans le grand travail de Neisser (1) sur la pathogénie de l’eczéma, travail que nous analyserons plus loin in extenso, que l’on trouve la cri- tique suivante de l’eczéma séborrhéique :

Après s'être élevé contre la théorie d'Unna, qui veut que l’eczéma soit toujours une affection chronique, il discute les trois variétés décrites par cet auteur: pour lui, la forme squameuse est une affection primitive des glandes sébacées s’accompagnant de légères altérations inflammatoires secondaires; c'est une hypersécrétion de matière grasse, à laquelle s'ajoute une dermatite peu importante causée peut-être par un ou plusieurs microbes. Il est, dit-il, à cet égard, de l’avis de Brocq et de Brooke. L’eczéma peut résulter de l'intervention d’autres causes : ou bien l’irrita- tion séborrhéique elle-même donne naissance à l’eczéma, ou bien une tache eczémateuse existant déjà peut devenir séborrhéique. La forme croûteuse est une affection nettement parasitaire ; on devrait l'appeler mycosis séborrhéique ; elle est voisine du psoriasis dont elle ne diffère que par une plus grande tendance aux complications inflammatoires ; ce n’est pas un eczéma ; et si elle semble parfois se transformer en eczéma, l’eczéma constitue une véritable complication ; il est encore à cet égard du même avis que Brocq et Brooke.

La troisième forme d'Unna estbien eczémateuse ; mais il est difficile de dire quelest le facteur le plus important qui intervient dans sa constitution : si c’est l’eczéma ou les anomalies séborrhéiques ; il proposerait, pour ces faits, le nom d’eczéma parasitaire séborrhéique. Il est possible que ce soit la même affection que la deuxième forme, mais avec des complications eczémateuses graves. On ignore, dit Neisser, si ce sont les parasites qui déterminent la séborrhée, ou si c’estleterrain séborrhéique qui, en tant que terrain de culture favorable, permet l’inoculation de certains parasites,

“favorise leur localisation en certains points, et leur développement. Il croit qu’une séborrhée abondante peut créer une prédisposition à l’eczéma ; mais il pense qu'il est exagéré d’attribuer à la séborrhée une part exclu- sive dans la pathogénie des eczémas : il fait remarquer qu'il y a des eczémas sans séborrhée, des séborrhées sans eczéma, et qu'en somme, lorsque la séborrhée et l’eczéma coexistent, il peut y avoir une simple coïncidence. Au point de vue anatomo-pathologique, Neisser n’a jamais rien vu de caractéristique dans les coupes d’eczéma séborrhéique : en par- ticulier, il n’a jamais trouvé l’altération œdémateuse des dernières couches de cellules épineuses et des premières couches cornées qu'Unna regarde comme pathognomonique.

Par conséquent, Neisser est d'accord avec Unna pour voir dans certaines variétés de l’eczéma séborrhéique, dans les formes sèches, un type mor- bide spécial : cette affection n’a cependant, pour lui, rien de commun avec l'eczéma, mais représente une mycose de nature spéciale dont les para- sites sont inconnus. La forme eczémateuse est la combinaison, avec cette mycose, d'un eczéma produit par des causes diverses. Dans tous les cas, il

(1) Réunion des dermatologistes allemands de 1892,

LA QUESTION DES ECZÉMAS 39

déclare qu’il est nécessaire de trouver un nom plus approprié pour remplacer la dénomination confuse et inexacte d’eczéma séborrhéique.

Remarques. — Pour bien comprendre la critique de Neisser, il faut songer qu’elle a été faite en 1892, avant l'apparition du dernier mémoire de Unna. C’est pour cela que Neisser parle des trois formes cliniques décrites dans le travail de 1887 et non de la description cli- nique de 1893. A cette époque aussi Brooke, E. Besnier et nous- même, nous avions déjà fait connaître nos premières appréciations de la doctrine de Unna, premières appréciations que Neisser adopte presque en entier et que nous allons analyser plus loin.

En résumé, le maître de Breslau admet que la dermatose appelée eczéma flanellaire ou seborrhœa corporis n’est pas un eczéma, mais une affection spéciale très probablement parasitaire qu’il appelle mycosis séborrhéique (opinion de E. Besnier, de Brocq et de Brooke). Il admet que le pityriasis capitis n’a rien de commun avec l’eczéma (opinion de Brocq et de Brooke). Il admet enfin que la troisième forme de Unna est eczémateuse : il l'appelle eczéma parasitaire sébor-

rhéique ; mais il ne peut admettre à ce sujet les interprétations d'Unna, et il se demande comment on doit la comprendre; il considère comme possible la conception de Brooke et de Brocq, que l’eczéma se combine avec la séborrhée ou soitmodifié par elle (1). Enfin il n’a pas vérifié les particularités anatomo-pathologiques avancées par Unna.

En somme, il ne reste pour Neisser presque rien de la conception du maître de Hambourg (2).

Le mémoire de Tôrox est tout récent (3) : il n’y envisage qu’un côté de la question de l’eczéma séborrhéique ; il y discute en effet la nature du seul type clinique auquel Duhring a donné le nom ‘de seborrhœa cor- poris. D’après lui, ses lésions histologiques sont celles du psoriasis ; au point de vue clinique, on voit souvent les éruptions typiques de la sébor- rhée du corps s’associer chez le même sujet avec des lésions également typiques de psoriasis. Or, il ne peut admettre que ce soit là une raison pour faire rentrer le psoriasis dans l'eczéma séborrhéique. « Toute lésion psoriasique doit s'appeler psoriasis quel qu'en soit le siège. » Il en conclut que l’on doit rattacher la séborrhée du corps au psoriasis.

Voici, d’après lui, la réfutation des objections que l’on peut faire à sa théorie :

(1) Voir plus haut l'analyse de Brooke, la réfutation de cette opinion par Unna ; voir plus loin l’exposé de nos idées.

(2) Nous disons qu’il ne reste presque rien de la conception du maître de Ham- bourg, parce que l’idée première de faire de la seborrhæa corporis une maladie bien distincte d’origine parasitaire appartient à l'école française (E. Besnier, E. Vidal, Brocq). EB:

(3) L. TöRöK (Die seborrhæa corporis (Duhring) und ihr verhältniss zur Psoria- sis vulgaris und zum ekzem). Archiv für Dermat. und Syph., 1890, XLVII, p. 69 et 203. (Nous adressons ici tous nos remerciements à M. le D' Déhu qui a bien voulu traduire pour nous cet article.)

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« Le bord des taches de laséborrhée du corps est plus étroit, les squames y sont plus minces que dans le psoriasis vulgaire. — Réponse: Ce ne sont là que des diffé- rences de degré. Dans beaucoup de cas de psoriasis typique, on trouve quelques éléments en voie de régression qui ressemblent aux plaques de séborrhée.

« 2° La tendance à la régression spontanée de la séborrhée est bien plus grande que dans le psoriasis en raison de la moindre intensité des lésions. — R. Mais on observe aussi dans le psoriasis la guérison du centre des plaques et même leur disparition spontanée,

« 3° La séborrhée du corps est très facile à guérir, le psoriasis très rebelle. — R, Le psoriasis, est en réalité une dermatose dont la résistance au traitement est des plus variables. Les cas légers guérissent facilement : la séborrhée du corps est justement de ceux-là. D'ailleurs les deux affections récidivent avec la même facilité.

« 4 La localisation de la séborrhée du corps est tout à fait spéciale, — R. C’est pour Török l’objection la plus sérieuse. Mais on sait que des psoriasis typiques peu- vent ne pas avoir de localisations typiques. Quand le psoriasis affecte des localisa- tions inusitées, très souvent il s’agit de formes atténuées. L'auteur cite à l’appui de sa thèse plusieurs cas de psoriasis atypiques siégeant au cuir chevelu, aux régions sternale et interscapulaire, lombaire et sacrée, aux plis axillaires, anaux, au gland, etc.

« 5° Les modifications cutanées de la séborrhée du corps sont folliculaires. — R. Ce fait n’est pas toujours exact; puis l’extension se fait aux régions interfollicu- laires ; enfin il y a des psoriasis typiques dont les lésions jeunes sont folliculaires: l’auteur en cite un exemple (1). »

Torök attaque ensuite la valeur spécifique du morocoque (2), qui n’est, pour lui, qu'un vulgaire staphylocoque ; il fait remarquer qu'Unna ne l’a jamais trouvé dans les couches épineuses ou papillaires, là où son impor: tance étiologique pourraît être vraisemblable, mais seulement dans les squames et les croûtes qui sont si facilement envahies par n'importe quel saprophyte.

Il ne peut donc admettre que la constatation du morocoque associé au bacille bouteille et au micro-bacille dans l’euzéma séborrhéique soit un argument péremptoire pour ranger définitivement cette affection dans l’eczéma. :

Il attaque le criterium histologique d’'Unna; il conteste la valeur de ses recherches sur la présence de la graisse dans les coupes d’eczéma sébor- rhéique.

Résumant enfin la question de l'identité des psoriasis et des eczémas séborrhéiques, Török s'exprime en ces termes :

« Unna a rangé dans son eczéma séborrhéique :

« lo Des psoriasis à localisation atypique (voir plus haut) : ces localisations peu- vent exister avec des lésions très typiques de psoriasis; aussi argument n'a-t-il aucune valeur.

« 2° Des psoriasis humides à squames jaunâtres. — Dans ces cas l’exsudation existe : elle peut être abondante sur quelques taches de psoriasis typique; ce mélange de sérum rend les squames jaunâtres : en général ce sont là des cas de psoriasis avec réaction irritative plus marquée; il y a plus d’hyperhémie, de chaleur locale,

(1) Ce fait avancé par Török est exact : en dehors du pityriasis rubra pilaris, il existe une variété, fort rare en France, de psoriasis qui débute nettement par les follicules pileux : nous en avons observé des cas. D. B:

(2) Nous renvoyons pour ce point de la discussion au Livre ÎII de ce travail.

LA QUESTION DES ECZÉMAS 41

d'æœdème; plus de cuisson ou de prurit; mais néanmoins tous les signes positifs des psoriasis sont constatables.

« 3° Des psoriasis qui se transforment en eczémas humides typiques, et inversement des eczémas qui se transforment en psoriasis. — Il peut y avoir alors coexistence : le psoriasis peut être eczématisé par le grattage ou par un traitement inopportun : Cest le prurit qui est d'ordinaire le point de départ de ces modifications.

« 4° Des psoriasis avortés de la tête et du cou.— Ces cas légers ne peuvent offrir aucun argument pour la solution du problème : le psoriasis est souvent fort peu caractéristique à la face et au cuir chevelu, grâce à la constitution des téguments en ces régions. »

Török conclut nettement qu'aucune relation étroite entre n’importe quelle forme de psoriasis vulgaire et l’eczéma ne se révèle ni par l’obser- vation clinique ni par l'observation anatomo-pathologique.

Remarques. — Unna s'appuyant : 1° au point de vue clinique, sur des coexistences chez le même sujet de lésions de séborrhée vraie, de pityriasis capitis, etc., avec le type clinique décrit par Duhring, sous le nom de seborrhæa corporis ; 2° au point de vue histologique, sur un criterium dont nous avons déjà laissé voir la contingence; 3° enfin sur un criterium bactériologique encore discutable, a rangé ce type morbide dans son eczéma séborrhéique et par suite dans le groupe des eczémas. — Török s'appuyant: 1° au point de vue clinique, sur certaines analogies d’aspect, et sur la coexistence possible chez cer- tains sujets avec des plaques typiques de psoriasis ; 2° au point de vue histologique, sur des analogies frappantes, range ce même type clinique dans les psoriasis, et lui refuse toute relation avec les eczémas. C’était fatal : tout critique ayant l'esprit un peu philosophique aurait dû le prévoir.

Török soutient sa thèse avec un incontestable talent : son mémoire est la critique la plus complète peut-être et la plus juste qui ait été faite jusqu'ici des recherches bactériologiques du maître de Ham- bourg, de sa conception de l’eczéma vésiculeux d’inoculation, et du rôle pathogène du morocoque.

Les arguments par lesquels Török montre que cette lésion doit être considérée comme un impétigo et non comme un eczéma sont vraiment difficiles à réfuter. Nous en reparlerons plus loin en traitant de la question de l’eczéma vrai. Il en est de même pour la critique des exa- mens histologiques de Unna.

L'argumentation est bien moins forte, bien moins victorieuse, quand Török veut défendre sa propre théorie. Les objections sont bien consciencieusement posées : les réponses sont faibles ; le lecteur doit s’y reporter et s’en faire juge.

En somme, la théorie de Török est spécieuse ; sa valeur n’est pas prouvée d’une manière irréfutable ; nous craignons qu'ici encore les coïncidences cliniques, la coexistence toujours possible sur un même sujet de deux types morbides distincts, n'aient conduit à une con- ception erronée.

42 BROGQ

En France, la plupart des dermatologistes se sont préoccupés des conceptions de Unna. Parmi eux nous citerons surtout MM. L. Brocq, E. Besnier, Audry et Hallopeau ; mais pour que l’on puisse com- prendre leurs opinions successives sur ce difficile sujet nous serons obligé de suivre ici l’ordre chronologique.

En 1889-1890, dans la première édition de notre ouvrage (L. Broco), sur le traitement des maladies de la peau, nous avons déclaré que nous considé- rions l’eczéma séborrhéique circiné et figuré du devant de la poitrine et du cuir chevelu comme une dermatose absolument distincte, sui generis, de nature très probablement parasitaire, et depuis lors nous avons tou- jours conservé cette opinion : nous ne faisions d’ailleurs qu'adopter sur ce point les idées professées par nos maîtres, E. Vidal et E. Besnier.

N'osant pas trop nous prononcer sur la nature réelle du pityriasis simplex du cuir chevelu, nous le laissions dans le groupe des séborrhées sèches.

Quant aux formes suintantes et psoriasiques du catarrhe séborrhéique, nous les expliquions en admettant que c'étaient des eċzémas et des pso- riasis vulgaires développés chez des sujets séborrhéiques et prédispo- sés aux loci minoris resistentiæ créés sur leurs téguments par la sé- borrhée.

En 1891-1892, dans la deuxième édition de notre ouvrage, ayant étudié la question de près, nous sommes beaucoup moins explicite. Nous pen- sons qu'il n'est pas illogique de rattacher le pityriasis capitis aux eczé- mas ; nous faisons toutefois remarquer que l'aspect objectif du pityriasis capitis ne cadre pas assez avec l’idée que l’on se fait encore à l’heure actuelle de l’eczéma pour qu’on puisse purement et simplement le ranger dans ce groupe morbide. Nous distinguons en outre, au point de vue cli- nique (1), tout un groupe de faits encore assez mal définis, qui paraissent être intermédiaires aux eczémas et aux psoriasis, et pour l'interprétation desquels nous sommes fort embarrassé.

« Ces faits peuvent s'expliquer fort naturellement en admettant qu’un individu constitutionnellement prédisposé à l’eczéma ait en même temps de la séborrhée. Cette séborrhée, plus intense en certains points du corps, y crée des loci minoris resistentiæ, d'où points d'appel pour l’eczéma qui s’y développe de préférence. Lorsque l’eczéma y est développé, il est modifié : 1° par l’état particulier de la peau qui est séborrhéique ; 2° par les irritations causées par les sécrétions cutanées ; 3° par les parasites de toute nature qui pullulent sur ce terrain merveilleusement préparé pour leur évolution.

€ Il y a donc en somme, grâce à toutes ces circonstances, production d’uneczéma à physionomie spéciale, d'un eczéma modifié dans ses localisations et dans son aspect par le terrain particulier sur lequel il évolue, et par les parasites qui sont une cause de plus d’irritation cutanée, et qui peuvent gouverner la circonscription de la lésion (bords circinés et marginés), lorsqu'il ne se produit pas de poussées inflammatoires vives. Cette séborrhée et ce parasitisme modifient de plus l’ec- zèma dans sa thérapeutique, et réclament des préparations cadiques, soufrées, mercurielles, etc... On sait d’ailleurs qu’une peau séborrhéique est beaucoup plus tolérante qu'une peau normale pour les topiques énergiques que nous venons de mentionner. Il est des cas cependant où, même dans les types que nous venons de

(1) Voir pour plus de détails notre texte original, 2e édition 1892, p. 156.

LA QUESTION DES ECZÉMAS 43

décrire, l'élément eczéma domine, où la peau est irritable, et où les topiques anti- séborrhéiques et antiparasitaires ne sont plus supportés.

« Il est évident que la théorie précédente peut s'appliquer tout aussi bien au pso- riasis qu’à l’eczéma, et qu’il y a des psoriasis développés chez des sujets séborrhéiques qui envahissent, eux aussi, les loci minoris resistentiæ créés sur les téguments par la séborrhée : leur aspect sera modifié par la séborrhée, par les parasites, par la macération des surfaces malades ; ils prendront par suite un faux air d’eczéma et pourront être confondus avec cette dermatose. Ce même raisonnement s'applique à beaucoup d’affections cutanées ; au pityriasis rosé de Gibert, aux syphilides, etc.

« Ce qui précède permet de comprendre toutes les difficultés qu’il peut y avoir à distinguer parfois un eczéma compliqué de séborrhée d’un psoriasis également compliqué de séborrhée.Il semble même au premier abord que l’on puisse expliquer ainsi tous les faits que nous discutons en ce moment. « Nous l’avons cru longtemps nous-même ; mais à l’heure actuelle nous sommes beaucoup moins affirmatif, Il est pour nous incontestable qwil y a tout un groupe d’affections qui se dévelop- pent surtout chez des sujets séborrhéiques, qui sont intermédiaires à l’eczéma et au psoriasis, dont les termes extrêmes sont impossibles à différencier nettement, d’une part du psoriasis, de l’autre des eczémas, qui sont des parakératoses, que l’on ne peut à notre sens faire rentrer ni dans les eczémas, ni dans les psoriasis typiques. Il y a là vraiment, ce nous semble, des dermatoses spéciales, dignes d’un nom particulier ; qu’on leur donne celui de parakératoses ou d’eczémas séborrhéiques psoriasiformes, nous ne discuterons point pour un mot, mais nous tenions à établir le fait. »

Remarques. — Telles étaient, en 1891, nos idées sur les eczémas séborrhéiques : assez précises sur certains points, elles étaient, il faut en convenir, sur beaucoup d’autres, d’un vague assez peu satisfaisant,

Nous étions fort net pour le type morbide dit séborrhée du corps par Duhring : nous en faisions, comme nous en avons toujours fait, un type spécial, très probablement une affection sui generis, de nature parasitaire. Nous mettions également à part le flux sébacé pur, séborrhée grasse et croûtes graisseuses du cuir chevelu. Quoiqu’un peu moins catégorique, nous ne confondions pas cependant le pity- riasis capitis dans le groupe des eczémas. Mais nous étions réelle- ment embarrassé pour l'interprétation des eczémas des plis et des faits cliniquement intermédiaires aux eczémas et aux psoriasis. Alors qu’en 1889-1890, nous adoptions sans hésiter à leur égard les idées de Brooke, en 1891-1892, nous commencions à nous demander si, dans plusieurs de ces cas, il ne pourrait pas s'agir d’une para- kératose spéciale.

Cette idée a continué à germer dans notre esprit ; elle a été forti- fiée par le travail d’Audry dont nous allons parler tout à l'heure, et c'est ainsi que peu à peu nous en sommes arrivé à nos conceptions de 1897 et à nos conceptions actuelles qui se rapprochent en somme beaucoup, nous devons le reconnaitre, de celles de Unna.

En mars 1897 nous avons fait paraître dans la Presse médicale une leçon clinique sur ces questions (1). Nous y prenons position au point de vue du sens que nous croyons devoir assigner au mot eczéma.

(1) L. BROCQ. Les eczémas séborrhéiques ou les séborrhéites. Presse médicale, 6 mars 1897, p. 101.

44 BROCQ

€ Pour nous le terme d’eczéma nous semble devoir être réservé à des dermatoses caractérisées par de la rougeur, de la vésiculation, ou tout au moins de la tendance nette à de la vésiculation et à toutes ses conséquences ultérieures, suintement, croûtes, desquamations, etc..., et cette vésiculation a des caractères spéciaux de groupement, de forme, de grandeur, d'évolution qui sont vraiment caractéristiques de l’eczéma véritable, et qui diffèrent de la vésiculation spéciale que l’on observe dans certaines dermatites purement traumatiques ou chimiques ou dans la dysidrose pure. »

Nous déclarons donc qu'il nous répugne de donner le nom d’eczéma à toutes les dermatoses qui ont été englobées par Unna sous le nom d’ec- zéma séborrhéique et qui ne sont pas objectivement caractérisées par la vésiculation dont nous venons de parler.

€ Il n’en est pas moins vrai que nous ne pouvons méconnaître toute la série des travaux d'Unna sur cette question, et les relations qu’il a établies, trop étroites à notre sens, entre ce que nous appelons l’eczéma vrai, et les autres types morbides qu'il a confondus dans son eczéma séborrhéique, »

Nous déclarons que nous ignorons totalement encore à l'heure actuelle comment il faut comprendre les faits décrits sous le nom d’eczéma sébor- rhéique. Il y a dans la plupart de ces cas une sorte d'état graisseux de la peau cet une consistance un peu graisseuse des squames qui semblent se rapporter à ce que l’on a décrit sous le nom de séborrhée ; cependant il faut reconnaître que l’histologie et l'analyse chimique n’arrivent pas tou- jours à déceler la présence réelle de la graisse dans ces faits. Néanmoins il semble que la dénomination générale de séborrhéique attribuée à ces éruptions soit, dans ce sens, jusqu'à un certain point, justifiée.

« Si donc nous voulons garder le radical séborrhée et supprimer le mot eczéma dans la ‘dénomination de tous ces faits, comme, d’autre part, ils s’accompagnent toujours d’un certain degré d’inflammation, il nous paraît tout naturel d'adopter, pour les désigner, le mot nouveau de séborrhéites (1) : il a le double avantage de rappeler le vocable ancien, et d'affirmer de la manière la plus nette l’existence de tout un groupe de dermatoses vraiment distinctes de l’eczéma vulgaire,

« Et en effet, plus nous avançons dans l'étude clinique de ces faits, et plus nous sommes convaincu qu'entre les eczémas vulgaires d’une part, qu'entre les psoriasis typiques d'autre part, il y a tout un groupe immense et complexe de dermatoses, surtout distinct des eczémas vrais, beaucoup moins des psoriasis vrais, et qui est véritablement trop important pour n‘avoir pas son existence à part dans le cadre nosologique et être simplement considéré comme constituant des faits de passage.

« Ces dermatoses ont leur aspect spécial, comme nous venons de l'indiquer ; elles ont leurs réactions thérapeutiques spéciales, qui sont intermédiaires à celles des eczémas vrais et des psoriasis typiques ; enfin elles semblent être de nature parasi- taire, et elles sont, dans une certaine mesure, auto-inoculables chez le sujet infecté, et même transmissibles du sujet malade à certains sujets sains prédisposés.. Dans ces derniers temps nous avons observé des cas de transmission même avec les eczémas séborrhéiques psoriasiformes disséminés, ce qui expliquerait peut-être les quelques résultats positifs d’inoculation du psoriasis qui ont été déjà publiés.

«< Tout cet ensemble nous confirme de plus en plus dans l'opinion que les faits complexes décrits sous le nom d’eczémas séborrhéiques doivent être considérés comme constituant un grand et très important groupe morbide. Cette idée n’est

(1) Ce mot a été changé par nous la même année : nous avons adopté celui de séborrhéide, déjà utilisé par Audry. Nous nous servirons donc désormais, dans cette analyse, du mot séborrhéide. EB,

LA QUESTION DES ECZÉMAS 45

d'ailleurs pas nouvelle ; Unna et surtout Audry en ont été les promoteurs, Nous proposons dès lors la nomenclature suivante :

« Les formes qui sont caractérisées, au cuir chevelu, par des plaques plus ou moins diffuses de pityriasis, et à la figure par les plaques légèrement rosées et pity- riasiques, qui, depuis si longtemps, ont été appelées dartres furfuracées, dartres volantes, seront désignées sous le nom de séborrhéides pityriasiques ou pityriasi- formes :

« L’eczéma séborrhéique circiné sera la séborrhéide circinée ;

« L’eczéma séborrhéique à forme acnéique de la face, sera la séborrhéide acnéi- forme ;

« L’eczéma séborrhéique suintant des plis sera la séborrhéide des plis avec ou sans eczématisation, suivant les cas.

« L’eczéma séborrhéique psoriasiforme sera la séborrhéide psoriasiforme ; celle-ci pourra, suivant les cas et suivant les périodes, être ecsématisée quand elle s’enflam- mera et suintera, ou lichénifiée quand les téguments atteints subiront sous l'influence des grattages le processus de la lichénification.

« Il ne faudrait pas croire que si nous désignons par un seul et même nom de sébor- rhéide tous les faits précédents, nous les regardons tous comme constituant une seule et même entité morbide, dépendant très probablement d’un seul et même microbe, et dont les différences d'aspect et d'évolution ne tiennent qu'à des différences de milieux. Nous déclarons formellement que nous n’en savons rien, et que nous ne pourrions à cet égard que formuler des hypothèses ; maïs que notre impression est bien plutôt en faveur de la pluralité des microbes pathogènes, très probablement saprophytes pour la plupart à l’état normal, pouvant devenir pathogènes dans cer- taines conditions spéciales de milieux. Les associations microbiennes diverses expli- queraient les variétés innombrables d'aspect de ces lésions dont la gamme s'élève insensiblement de la simple rougeur pityriasique à l'élément du psoriasis, etc. »

En 1899, nos idées se sont encore précisées. Nous sommes de plus en plus convaincu qu'il y a des différences considérables entre les diverses dermatoses que l’on a rangées dans l’eczéma séborrhéique ; aussi les divisons-nous en deux grands groupes principaux. Pour arriver à cette conception, nous éliminons de nombreux faits de passage, des cas mixtes qui au premier abord semblent établir d’une manière péremptoire l’unicité du groupe d'Unna. On connaît notre opinion sur les cas mixtes : on ne doit pas en tenir compte pour l'établissement des types cliniquespurs. Ceux-ci une fois solidement fixés, les faits de passage et les cas mixtes s’interprètent avec la plus grande facilité.

1° Le premier groupe renferme le type morbide auquel Dubring a donné le nom de séborrhée du corps, affection dont l’école française moderne a toujours affirmé la spécificité clinique et la nature micro- bienne probable; 2° l’autre renferme toute cette série de faits intermé- diaires aux eczémas et aux psoriasis vrais, plus voisins des psoriasis que des eczémas, qui va des simples taches pityriasiques aux psoriasis les plus typiques.

Nous reconnaissons qu'il est difficile, après les nombreuses recher- ches histologiques qui ont été faites et la constatation de l’absence réelle de séborrhée dans ces lésions, de leur conserver le terme de séborrhéides que ne justifient ni l'anatomie pathologique, ni même,

46 BROCQ

il faut bien le reconnaître dans beaucoup de cas, l’aspect clinique ; cependant ce terme est vraiment commode et l’on pourrait peut-être l'utiliser provisoirement.

1° Nous fondant sur les caractères généraux, l’évolution, les réac- tions thérapeutiques des dermatoses de notre premier groupe, nous croyons toujours et plus que jamais à leur nature parasitaire; remar- quons en outre que leurs deux autres caractères majeurs sont leur aspect élégant par petits points périfolliculaires, ou par circinations complètes ou incomplètes, et leur localisation à la partie antérieure de la poitrine, à l’espace interscapulaire, souvent au cuir chevelu. Provisoirement donc, et en attendant que les résultats des études microbiologiques en cours aient permis de leur attribuer un nom définitif, nous proposons de les appeler par un de leurs anciens noms déjà si nombreux ; on pourrait peut-être aussi, en s'appuyant sur les caractères majeurs précédents, les dénommer dermatoses figurées médio-thoraciques ou séborrhéides figurées. Elles comprennent des sous-variétés objectives : 1° type circonscrit; 2 type circiné (pétaloïde d'Unna) ; 3° type péripilaire. Elles peuvent d’ailleurs exis- ter à l’état pur ou s’eczématiser.

2° Les dermatoses de notre second groupe n'ont plus ni ce carac- tère élégant d'aspect, ni les réactions thérapeutiques, ni les locali- sations de celles du premier groupe ; ce sont des plaques à bords plus ou moins arrêtés, pityriasiques, squameuses, pouvant siéger en un point quelconque du corps; elles se compliquent assez fréquemment d’eczématisation, du moins au niveau des plis ; elles se rapprochent singulièrement, comme aspect et comme réactions thérapeutiques, du psoriasis. On pourrait leur donner le nom générique provisoire de parakératoses, et en distinguer les sous-variétés suivantes :

1° Parakératose pityriasique blanche ou pityriasiforme blanche ou séborrhéide pityriasique blanche dans laquelle rentrent les pla- ques pityriasiques du cuir chevelu et les dartres volantes de la face.

2° Parakératose pityriasique rouge ou érythrodermique en placards ou séborrhéide pityriasique rouge, dans laquelle rentrent la parakeratosis variegata de Unna et nos érythrodermies pityriasi- ques en plaques disséminées.

3 Parakhératoses psoriasiformes ou séborrhéides psoriasifor- mes, lesquelles conduisent au psoriasis vrai.

Chacune de ces formes peut d’ailleurs s’eczématiser, se lichénifier ou rester à l’état pur. (Nous devons reconnaitre cependant que nous n'avons jamais observé d’eczématisation dans la deuxième sous- variété.)

Remarques. — Telles sont les diverses phases par lesquelles nous sommes passé à mesure que nous avons approfondi davantage cette si difficile question.

LA QUESTION DES ECZÉMAS 47

Précisons encore mieux nos idées actuelles en les mettant en parallèle avec celles d’ Unna.

Nous sommes, croyons-nous, d'accord avec lui sur deux points qui d’ailleurs sont de la plus haute importance :

1° Nous pensons avec lui qu'il existe entre les eczémas vrais et les psoriasis vrais tout un groupe considérable de dermatoses, plus proches des psoriasis que des eczémas et dignes d’être décrites à part.

2° Nous pensons que ces dermatoses sont très probablement d’origine microbienne, peut-être auto-inoculables, et même conta- gieuses ; des associations microbiennes diverses expliquent peut-être leurs aspects divers.

Nous différons d’avec lui sur les points suivants :

1° Nous ne pouvons appeler ces dermatoses des eczémas, parce que nous attachons au mot eczéma un sens restreint; mais nous convenons qu'au fond il n’y a guère là qu'une querelle de mots à laquelle nous attribuons peut-être une trop grande importance, à cause du désir que nous avons de préciser d’une manière rigoureuse le sens des termes que nous employons.

2° Nous croyons qu’il faut résolument faire de l'eczéma séborrhéi- que circiné et figuré du dos, du devant de la poitrine et du cuir chevelu, une dermatose tout à fait spéciale.

3° Nous croyons qu'il faut également mettre tout à fait à part la séborrhée grasse proprement dite, et les taches jaunes.

4° Après beaucoup d’hésitations, nous en sommes arrivé à être convaincu que la séborrhée ne joue qu’un rôle accessoire dans ces affections; aussi, après avoir adopté en 1897 le mot de séborrhéide créé par Audry pour les désigner, nous le discutons en 1899.

5° Nous scindons à l'heure actuelle le type morbide de Unna en deux groupes distincts:

a) L'un, notre dermatose figurée ou séborrhéide circinée médio- thoracique, qui correspond au typus circumcisus et au typus peta- loïdes d’Unna, à la circinaria de Payne, à la séborrhée du corps de Dubring, au lichen annulatus serpiginosus de Wilson, à l’eczéma fla- nellaire ou acnéique des Français, etc.

b) L'autre, composé de nos parakératoses ou séborrhéides pityria- siques, érythrodermiques, psoriasiformes, qui correspond aux types pityriasique, nummulaire d’Unna, c’est-à-dire à ce vaste groupe d’affections qui vont par une gamme insensible des dartres volantes de la face aux psoriasis typiques.

Les faits dans lesquels ces divers types morbides deviennent suin- tants, et prennent l'aspect d’eczémas vrais, ne nous embarrassent nullement. Nous les expliquons tout naturellement par une superpo- sition accidentelle de l’eczéma au type primitif. Inversement — quoique

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ce soit beaucoup plus rare— les parakératoses psoriasiformes peuvent se greffer sur un eczéma typique antérieur et se substituer peu à peu à lui. C’est ce que nous avions appelé en 1892 la psoriasisation des dermatoses.

D'ailleurs nous ne repoussons pas complètement les idées que nous avions formulées en 1890 : nous reconnaissons que les maladies cuta- nées peuvent parfois être modifiées dans leur aspect par leurs loca- lisations spéciales (plis cutanés, cuir chevelu), par la coexistence d’une séborrhée, par des parasites divers, par les réactions cutanées spéciales à l'individu.

Telle est notre conception actuelle: elle procède, comme on le voit, beaucoup de celle d’'Unna, mais surtout de celle d’Audry. Elle en dif- fère cependant par des points assez importants pour avoir un certain caractère personnel.

M. le professeur Aupry s’est beaucoup occupé de l’eczéma séborrhéique. Dès 1893 (1), il lui donne le nom de dermatose d’'Unna; en 1894 (2), il fait paraître sur cette question un premier traveil complet ; en 1899 (3), il publie un mémoire définitif. Nous conseillons à nos lecteurs de lire avec soin le texte même de l’auteur : nous ne pouvons ici que donner un aperçu sommaire de ses idées.

En 1894, il publie une fort importante note de Darier (4) sur l’anatomie pathologique du type morbide dit séborrhée du corps, de laquelle il résulte, entre autres particularités intéressantes, que l’épiderme corné est, dans ces cas, certainement moins riche en graisse que la couche cornée normale. Audry semble ne pas reconnaître de critérium histologique à l’eczéma séborrhéique. Au point de vue clinique, il est fort embarrassé pour le délimiter des affections voisines, en particulier du psoriasis. Il pense que l’on doit attribuer à la dermatose d’Unna au moins un dixième des faits qui sont couramment étiquetés psoriasis : d’après lui, Panalogie entre les deux groupes de faits est purement clinique et objective, car :

€ La dyskératinisation, la disparition partielle ou totale du stratum granulosum dans la papule psoriasique autorisent à séparer complètement les deux entités au point de vue nosologique. »

Il conclut en disant que « la dermatose d’Unna doit être considérée comme une dermatose parasitaire autonome dont l’agent producteur est encore inconnu ou très douteux. C’est une greffe secondaire de microbes, les morococci probablement, qui détermine à la surface des lésions l'établissement d’une eczématisation surajoutée. Ainsi nous arrivons à concevoir l’existence :

« 1° Dune entité morbide autonome qui est la dermatose d'Unna ;

« 2° De faits complexes où la dermatose d’Unna se surcharge d’un processus eczé- mateux; c'est à ce dernier ensemble qu'on pourra conserver l'appellation d’eczéma séborrhéique. »

(1) CH. AUDRY. Formes aiguës de la maladie d'Unna. Midi médical, 1893.

(2) CH. AUDRY. Sur la dermatose d’Unna (eczéma séborrhéique). Annales de der- mat. et de syph., 1894.

(3) CH. AUDRY. Le soi-disant eczéma séborrhéique. Annales de dermat. et de syph., février et mars 1899.

(4) Loc. cit., p. 779, note 1. Annales de dermat., 1894.

LA QUESTION DES ECZÉMAS 49

L’alopécie pityrode n’a, pour Audry, aucun rapport avec l’eczéma sébor- rhéique.

En 1899, Audry déclare nettement qu'il faut restreindre et non étendre le cadre de ce qu’il appelle le soi-disant eczéma séborrhéique. Il pose en fait qu’à l'heure actuelle nous sommes encore obligés d'étayer surtout nos conceptions sur l'observation clinique, car l'anatomie pathologique et la bactériologie ne nous ont jusqu’à présent fourni que des données acces- soires.

En s'appuyant sur les recherches de Darier, de Beatty, de Grenet, de Ledermann et Barlow, de Dreysel, etc., il prouve que l’hyperstéatose cutanée n’a pas dans cette affection l'importance fondamentale qu'Unna lui attribuait. Il a vu un eczéma séborrhéique se développer sur un tissu de cicatrice absolument dépourvu de glandes.

Donc pour Audry :

1° La dermatose d'Unna n’est pas un eczéma... L’eczématisation en est cependant une complication extrêmement fréquente ;

20 La séborrhée n’est pas une condition nécessaire de cette maladie. — Il y a des séborrhées inflammatoires stables et permanentes qui n’ont rien à voir avec elle (séborrhéides syphilitiques, hydrargyries séborrha- giques, séborrhéides eczémateuses, pyoépidermites séborrhéiques, etc.) ; mais, d'autre part, la séborrhée apparaît comme un phénomène clinique macroscopique antécédent ou secondaire d’une si haute importance qu'il a une supériorité évidente sur tous les autres.

Il conserve donc l'appellation d’eczéma séborrhéique : a) parce qu’elle est universellement répandue; b) parce qu’elle est suffisamment claire; c) parce qu'il n’y ena pas de meilleure. Cependant, il l'appelle aussi sébor- rhéide eczématisante.

Il définit l’eczéma séborrhéique :

Une maladie de l’épiderme, complètement autonome et circonscrite, bien définie dans les quatre cinquièmes descas au moins, maladie vraisemblablement spécifique et parasitaire, inoculable et contagieuse, bien que l’agent n'en ait pas encore été suffisamment démontré (1).

Audry rejette hors de son cadre la tache jaune d'Unna, comme il en a rejeté déjà, en 1894, le pityriasis capitis.

Il est fort gêné pour interpréter les faits dans lesquels les efflorescences qu'il regarde comme typiques se recouvrent d’eczématisation.

« Est-ce un eczéma séborrhéique modifié ou compliqué? Une seconde maladie, ou mieux un second syndrome presque exanthématique parfois est-il venu se greffer sur la première affection ? On ne peut se dissimuler que le cachet de parasitisme, d’extériorité de la maladie se réduit alors à son minimum et finit par disparaître. En réalité ces faits sont pour moi encore tout à fait obscurs. Ce sont eux qui gênent dans la délimitation à opérer avec les anciens eczémas, de même que d’au- tres cas relient étroitement la dermatose d'Unna avec le psoriasis.

€ Nous avons considéré l’eczématisation comme une manière d’être, une étape du

(1) Pour toute la description clinique qui est extrêmement intéressante, mais qui n’est pas tout à fait nécessaire à notre travail, nous prions le lecteur de se reporter au mémoire original. Il y verra, en particulier, la description des variétés psoriasi- formes avec la mention fort nette de l’auteur, qu’il ne peut avec Török faire de l’eczéma séborrhéique un psoriasis. LAB;

ANN. DE DERMAT. — 4° gle, T, I 4

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soi-disant eczéma séborrhéique ; il y a, cependant, de fortes chances pour que l’eczé- matisation résulte de l’action d'agents extérieurs greffés sur des lésions initiales. »

Remarques. — Nous devons mettre en relief plusieurs points de la plus haute importance, qui dominent les travaux de M. le profes- seur Audry :

1° Bien qu'il finisse par conserver le nom d’eczéma séborrhéique, les dermatoses qu’il décrit sous ce nom ne sont pas, à ses yeux, des eczémas ; il les dénomme : dermatose d'Unna : soi-disant eczéma séborrhéique ; et il déclare fort nettement qu'elles ne doivent pas être rangées dans le groupe des eczémas. « Ce sont, dit-il, très proba- blement des affections spécifiques et parasitaires, très probablement inoculables et contagieuses » ; et ce dernier point est pour lui capital, puisqu'il a réussi une expérience d’auto-inoculation (1).

2° Ce type peut se compliquer ou se surcharger d’eczéma; ces faits seraient pour Audry vraiment dignes du nom d’eezéma séborrhéique ou, pour mieux dire, de séborrhéides eczématisantes, comme il les appelle dans son deuxième mémoire. ll ne sait trop comment les interpréter; cependant, on démêle assez nettement, au milieu de ses hésitations, qu’il aurait de la tendance à les expliquer par une infection surajoutée.

3° Bien qu’il soutienne que la séborrhée soit un symptôme de la plus haute importance, il ressort avec la dernière netteté de ses cons- tatations et de celles d’autres auteurs, que l'élément séborrhéique peut faire totalement défaut dans ces affections.

4 I] tient à restreindre le cadre d’Unna qu’il trouve beaucoup trop étendu. Il en rejette nettement le pityriasis capitis et les taches jaunes. Il essaie de délimiter les eczémas séborrhéiques psoriasiformes des cas ambigus de psoriasis ; mais cette dernière tentative manque de pré- cision : on sent que l’auteur est gêné et qu’il trace sans conviction son diagnostic différentiel.

En somme, l’œuvre du professeur de Toulouse est des plus remar- quables. Sentant l'insuffisance complète de l'anatomie pathologique, voyant que les recherches bactériologiques ne peuvent encore nous donner les renseignements décisifs sur lesquels nous sommes en droit de compter dans l'avenir, il a pris résolument pour critérium l'ana- lyse clinique, et il est arrivé à dégager un type incontestablement plus acceptable par des cliniciens que celui d'Unna.

Envisageant la question de l’eczéma séborrhéique dans leurs admirables notes annexées à l'ouvrage de Kaposi (2), MM. les Drs E. Besnier et A. Doyon s'expriment en ces termes :

(1) CH. AUDRY. Eczéma séborrhéique sur une cicatrice. Soc. française de dermat: et de syph., 20 mai 1897.

(2) Pr Morrrz KAPOSI. Pathologie et traitement des maladies de la peau. Tra- duction avec notes et additions par MM. E. BESNIER et A. Doyon, 2e édition française, Paris, 1891, t. I, p. 677, Appendice des traducteurs, Eczéma séborrhéique.

LA QUESTION DES ECZÉMAS 51

« Deux points dominent l’histoire de ces affections : la supposition de l’existence d'un élément parasitaire dans leur constitution, et la question du rapport qui les unit au système stéatipare de la peau. Sur le premier point, rien n’est décidé ; pour notre part, nous admettons qu'un élément exétr'insèque, probablement parasi- taire, joue un rôle quelconque dans le processus morbide, maïs nous ne savons pas quel est cetélément, ni d’où il vient, du dehors ou du dedans ; nous le considérons comme individuel, médiocrement actif et peu transmissible d’un sujet à un autre, en dehors des régions pilaires.

« Sur le second point, la question du rapport qui unit ces affections au système stéatipare, quelques déclarations sont nécessaires.

« Dans le thème classique, on rapporte toute la fonction stéatipare au système sébacé, lequel n'en remplit en réalité qu’une partie, tandis que la stéatisation, la lubréfac- tion graisseuse de la peau dépendent synergiquement des deux appareils différenciés à la fois, Les glomérules sudoraux et les follicules sébacés, et du système entier des cellules kératinisées.. Mais sur cette base nouvelle, aussi bien que sur l’ancienne, de nombreuses difficultés se présentent quand on cherche à interpréter les faits patho- logiques. Lorsqu'on rencontre une irritation cutanée coïncidant avec l’hyperstéatose, l'hyperidrose ou l’hyperséborrhée, quel est le rapport qui intervient entre les deux faits ? L’irritation est-elle, comme le pensent tous les auteurs qui ont traité de la séborrhée, le résultat soit de l’hyperfonction, soit de l’irritation causée par la décomposition chimique, la fermentation des produits excrétés ? Ou bien l’hyper- fonction dérive-t-elle de l’irritation préalable du tissu ? Et dans cette dernière hypothèse, quel est l'irritant ? Est-il multiple ou unique, spécifié ou banal, intrin- sèque ou d’origine extérieure ? Est-il, enfin, d'ordre microphytique?

« C’est seulement depuis 15 ou 20 ans, sous l’action simultanée des recherches his- tologiques et des progrès de l'observation clinique (Pohl Pincus, van Harlingen, Malassez, Duncan Bulkley, Piffard, etc.) que « le pityriasis » d’abord, puis diverses lésions eczématoïdes se différencient des séborrhées, ou tout en étant, par tradi- tion, décrites avec les séborrhées, prennent corps cliniquement. C’est ainsi que l’on trouve dans Duhring (1re édition, 1877), au chapitre des séborrhées de la tête et du corps, la description des formes essentielles de ce que Unna décrira plus tard sous le nom d’eczéma séborrhéique. A l'hôpital Saint-Louis, ces formes dermatolo- giques sont étudiées avec soin depuis beaucoup d’années, et nous-même, dans les notes de la première édition française de Kaposi (1), avions donné de la variété élé- mentaire typique, dans son lieu d'élection, une description qui n’était pas parvenue à la connaissance de Unna quand il a écrit sur l’eczéma séborrhéique, ainsi qu'il l’a déclaré dans ses lettres de Paris en 1868. »

Mais ils reconnaissent que c’est à Unna que revient le mérite d’avoir réellement créé la question de l’eczéma séborrhéique. Ils considèrent (1891) que la démonstration de la nature parasitaire de l’eczéma sébor- rhéique reste encore à faire.

«Sur le rapport hiérarchique à établir entre l’irritation cutanée et l’hyperstéatidrose (hyperidrose graisseuse) nous faisons les plus expresses réserves, d’une part en déclarant que les glandes sébacées doivent rester associées aux follicules sudoripares dans l'interprétation du processus ; de l’autre en persistant à penser que la stéatorrhée est une des causes essentielles de l’irritation des éléments anatomiques qui consti- tue l’eczéma.

(1) Dans cette note, MM, les D"s E. Besnier et A. Doyon déclaraient nettement que cette affection est parasitaire. « Depuis longtemps nous savions, et notre collè- gue E. Vidal enseignait comme nous, que diverses variétés de séborrhée et d’hyperi- drose du cuir chevelu se rencontraient régulièrement chez les sujets qui étaient atteints de cette espèce d’eczéma. »

52 BROCQ

« Pour établir la part effective des glandes sébacées, il suffit de rappeler que, dans beaucoup de cas, la séborrhée véritable est évidente, l’état acnéique manifeste, et qu'il n’est pas rare de rencontrer des formes de transition dans lesquelles l'acné et l’eczéma se confondent à ce point que, pour deux observateurs différents, l’un dia- gnostiquera eczéma séborrhéique et l’autre acné. (Voyez Réunion hebdom. des médecins de l'hôpital Saint-Louis, une présentation de Hallopeau intitulée acné et eczéma séborrhéique, février 1889.)

« D'autre part, les faits cliniques les plus manifestes montrent le rôle de la sébor- rhée et de l’hyperidrose préalables dans la provocation de l’eczéma soit par irrita- tion fonctionnelle congestive, soit par altération des produits d’excrétion qui infil- trent l’épiderme, et qui sont retenus dans les vêtements, coiffures, etc... »

Revenant sur cette question en 1897, M. le Dr E. Besnier examine à fond toutes les recherches de Unna. Puis il s'exprime en ces termes (1) :

« De tout cela, rien n'est à contester en fait, ni les lésions histologiques, ni les bac” téries spéciales, ni l’état gras des exsudats et quelquefois des tissus ; mais tout est à discuter sur le rôle, la hiérarchie, la valeur absolue de chacun de ces éléments. Bac- tériologiquement, les préparations que nous avons reproduites (2) sont correctes, et les lésions qu’elles représentent dans l’état actuel de nos connaissances, ne peuvent être interprétées que comme étant d’origine microbienne. Mais combien il reste encore à faire pour préciser la valeur pathogène des morocoques dans la genèse des eczémas ! Si Unna a raison, si une catégorie considérable des affections que nous dénommons eczéma est d’origine parasitaire comme le sont les lésions du Kérion, le terme eczéma ne peut plus servir qu'à dénommer une lésion, il n’a plus qualité pour spécifier une affection ou une maladie, et l’on devra dire morococcie eczéma- tique, séborrhéique, acnéique, psoriasique, ete...

« Quant au pouvoir stéatogène ou sérogène, ou parakératosique des toxines de ces bactéries, il ne repose que sur une pure induction, et jusqu’à nouvel ordre, l’hypo- thèse de la chimiotaxie, sébotaxie, sérotaxie, demeure dans les limbes. Jusqu'à ce qu’une preuve scientifique soit donnée, ni l’eczématisation, ni l’état gras, ni même la présence des bactéries, ne suffiront à caractériser un genre dermatologique ferme et n'autoriseront pas à déclasser des affections traditionnellement individualisées telles que lacné, le psoriasis, etc... lesquelles doivent conserver leur nom, addi- tionné dans certaines formes, s’il y a lieu, du qualificatif séborrhéique (p. 84).

« Quoi qu’il en puisse être, Unna déclare formellement qu'il ne faut pas considérer eczéma séborrhéique comme un eczéma ordinaire compliqué d’hyperstéatidrose, ni produit par la stéatidrose ou l’hyperstéatose, mais dans lequel le symptôme stéa- torrhée est provoqué par des processus inflammatoires. En cela, nous pensons à peu près comme lui, avec cette différence que, pour nous, le processus inflammatoire ne suffit pas pour provoquer la séborrhée,et que nous ne la faisons pas davantage dériver exclusivement de la toxinidermie bactérienne ; sa cause est individuelle; elle réside dans la prédisposition de tissu constitutionnelle ou accidentelle, et elle représente la condition préalable qui favorise la culture des eczématicoles et secondairement la production des altérations que leurs produits toxiniques peuvent déterminer (p. 85, 86).

& Après avoir reproduit la conception clinique de Unna, M. le D! E. Besnier ajoute : « Aussi longtemps que les altérations restent dans les types décrits ci- dessus — l'interprétation étant réservée — on peut aisément admettre un groupe d’affections dans lesquelles l’eczématisation présente vraiment des caractères parti-

(1) Traité de thérapeutique appliquée, de A. ROBIN. Spécialités. Traitement des maladies de la peau, t. I, p. 83, 1897.

(2) D'après UNNA. Voir les planches annexées au travail de M. le D! E., Besnier, et celles de l’Aélas d'Unna.

LA QUESTION DES ECZÉMAS BS

culiers plus ou moins analogues par l’aspect, et par la tolérance thérapeutique à quelques autres affections telles que le pityriasis, le psoriasis, certaines variétés d’acné. La difficulté commence là où les formes d’eczématisation se développent aiguës, diffuses et communes : alors même que des phénomènes typiques de sébor- rhée, ou des lésions typiques auraient été antérieurement constatées, il n’est en aucune manière démontré que les altérations aiguës généralisées qui se sont déve- loppées ultérieurement sur le mode commun sont du même type. La rapidité de leur efflorescence, l'étendue dans laquelle elles se diffusent, impliquent une action angio-nerveuse, et nous ne comprenons pas encore par quelle voie le parasitisme externe pourrait produire tout cela » (p. 89).

« Le lecteur retiendra que les troubles de la stéatisation de la peau — hypersé- borrhée, hyperstéatidrose — peuvent jouer un rôle réel dans le développement et la particularisation de diverses affections de la peau, au nombre desquelles se range l’eczéma, soit par provocation irritative et congestive, soit par action chimique résultant de l’altération des produits d’excrétion qui infiltrent l’épiderme et qui sont maintenus d'autre part à la surface de la peau par les vêtements, coiffures, etc...

< Il peut considérer comme vraisemblable que, sous les mêmes influences, cer- tains parasites, banaux ou autres, trouvent des conditions de culture favorables, entrent en action, et prennent part aux particularités évolutives de l’eczématisation. De l'association des éléments hyperstéatidrose et parasitisme, et, ajouterons-nous, de l’individualité des sujets et des conditions particulières de localisation anatomo- topographique propres, peut dériver la série de modifications imprimées à l’eczéma dans le type séborrhéique : prurit plus faible, croûtes graisseuses; configuration des surfaces en bords arrondis, polycycliques, marche centrifuge ou serpigineuse, exfoliation facile en larges squames lamelleuses, graisseuses, psoriasiformes, eczéma psoriasiforme, etc... en squames fines pityriasiques (Eczéma pityriasiforme) ; tolé- rance pour les topiques, etc...

« Mais dans tous les cas, la maladie reste un eczéma; et lorsque ce sont d’autres affections individualisées que la séborrhée actionne, celles-ci doivent conserver leur individualité propre, et quelque séhorrhéiques qu’elles puissent être, elles ne doivent perdre ni leur nom, ni leur classe (p. 93, 94). »

Parlant au chapitre du psoriasis (1) de la différenciation du psoriasis et des eczémas, notre maître s'exprime en ces termes :

« Dans leurs types cliniques normaux, entiers, le psoriasis et eczéma sont absolu- ment distincts ; mais pourles deux affections, il existe des variétes larvées, formes de transition ambiguës ou à caractères dermatographiques mixtes. A leur première apparition, et dans leur début, le psoriasis et l’eczéma disséminé, à forme discoïde et squamulaire par exemple, ne peuvent pas être différenciés extemporanément par leurs caractères dermatographiques seuls. Et à toutes les phases l’état eczématique, c’est-à-dire l'humidité, le suintement, les croûtes exsudatives peuvent survenir au psoriasis éventuellement (Psoriasis humide, eczémateux, eczématoide, eczématisé). De même que le caractère psoriasique, c’est-à-dire la sécheresse, l’exfoliation, peut faire partie d’une phase, ou appartenir à une forme d’eczéma. Eczéma sec, psoria- sique, psoriasiforme, psoriasisé. La même ambiguïté pour un diagnostic direct et immédiat, se renouvelle incessamment dans la pratique.

€ Mais au milieu de cette apparente confusion, ces simili-psoriasis et ces simili- eczémas perdent-ils leur individualité et représentent-ils des « transformations » d’une espèce en une autre ? En aucune manière. Le psoriasis eczématisé reste un psoriasis, et reprendra ses caractères ; de même l’eczéma lichénisé n’est pas devenu un lichen...

« La question du conflit eczémato-psoriasique ne s'arrête pas à ces difficultés noso-

(1) E. BESNIER. Fod. loco, p, 278.

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logiques ; elle s’est singulièrement compliquée depuis l'invasion de la dermatologie par l’eczéma séborrhéique d'Unna dont les procédés éruptifs sont tellement analo- gues à ceux de quelques formes psoriasiques que la spoliation du psoriasis aux dépens de l’eczéma a été extrêmement facile. En l’état, l'anatomie pathologique et la bactériologie ne fournissent pas de bases fermes à une distinction; la discussion, au fond, doit être interrompue pour porter seulement sur les caractères cliniques recherchés, non pas dans un phénomène dermatographique isolé, mais dans len- semble des symptômes, de l'évolution.

« Jamais les faux psoriasis, les eczémas psoriasiformes ou psoriasis n’ont la ténacité, la récidivité, accroissement progressant avec le nombre des éruptions du psoriasis vrai. La distinction extemporanée est souvent difficile objectivement, mais l’analyse clinique parvient presque toujours à établir l’individualité réelle. Il n’y a donc pas encore lieu de supprimer le psoriasis et d’en faire une forme d’eczéma, p. 280. »

Notre excellent maître a bien voulu nous confier quelques-unes des bonnes feuilles de son article « Eczéma séborrhéique », qui doit paraître prochainement dans le T. II de la Pratique dermatologique, et nous y relevons les passages suivants :

« En fait, pas plus aujourd’hui qu’au moment où il a formulé sa conception, Unna ne peut fournir de preuves véritables de l’unité de causes et de nature dans toutes les formes cliniques qu’il a établies sur la base des éléments anatomiques de la triade eczématique — dermite supérieure, acanthose, parakératose — et sur cette parti- cularité que l’exfoliation est stéatosique « séborrhéique », que la parakératose est grasse. Il ne peut légitimer la qualification de « séborrhéique », la graisse de la parakératose n'étant pas du sébum, et l’eczéma « séborrhéique » pouvant évoluer certainement sur des territoires anatomiques privés, normalement ou pathologique- ment de follicules sébacés ; il ne peut établir le rang hiérarchique de l’eczématisation dans le syndrome, pas plus qu'il n’est en mesure de fixer certainement la nature ` des parasites qu'il incrimine, ni de déterminer celle de leurs associations qui les constitue virulents et pathogènes ; ilne prétend, enfin, nullement que l’eczéma séborrhéique monopolise les éléments microbiens auxquels il rapporte son dévelop- pement. Et cependant, en dépit de tout cela, le groupement des affections qu'il a annexées dictatorialement est à ce point exact en clinique et fécond en thérapeuti- que, leur rapport avec les « séborrhées » anciennes est si fréquent, la part de l’eczé- matisation dans leur évolution complète est souvent si considérable, que nous conserverons provisoirement mots et choses sous bénéfice d'inventaire, et avec le réserves que nous avons dès l’origine posées et formulées...

« Ce qu'il y a d’utile et de pratique dans la conception d’Unna doit être conservé avec les dénominations actuelles, en remettant à une époque ultérieure les appella- tions nouvelles.

« Letype histopathologique et la caractéristique microbienne de l’eczématisation ne sont pas assez absolus pour qu'il soit possible, et pratiquement utile, de discu- ter à fond si tous les éléments de l’eczéma séborrhéique de Unna sont des eczémas véritables, au moment surtout où laxe de la question sera vraisemblablement déplacé par des recherches entreprises dans une direction nouvelle. Que plusieurs anthèmes ou synanthèmes ne soient pas eczématiques au sens actuel, cela n’est pas en question, mais ils sont ou peuvent être préeczématiques, et il serait superflu de les déclasser hâtivement avant d’avoir établi, avec la sûreté nécessaire, quelle est leur nature réelle.

« Sous le rapport des caractères cliniques, même difficulté : où commence l’eczéma ? est une question presque personnelle, selon que l’on exige des caractères absolus, ou que l’on saitreconnaître que toutes les maladies, y compris l’eczéma, ont des périodes, ou des phases, ou des variétés frustes ; et qu’entre les différents types dermographi- ques il existe des faits intermédiaires de transition, qui prêtent à ambiguïté.

LA QUESTION DES ECZÉMAS 55

« Assurément, dans les types dermatographiques esquissés par Unna, il en est qui peuvent, au cours de leur évolution entière, ne présenter aucun caractère vulgaire d'eczématisation qui impose la qualification d’eczéma ; c’est à ceux-là que fait allusion Audry, en disant que l’eczématisation fait défaut dans « plus de la moitié des cas d’eczéma séborrhéique ». Mais notre savant collègue reconnaît, dans le même travail, que si la maladie de Unna west pas un eczéma, elle se complique d'eczéma- tisation avec une extrême fréquence. « Il est rare, ajoute-t-il, qu'à une période quelconque, le sujet porteur ne présente pas des lésions suintantes ou croûteuses, qui prennent, pour lui, une importance prédominante. »

« Il est donc évident que le rapport existe, mais que l’on peut discuter sur sa fré- quence, et que, provisoirement, il ny a rien d’excessif, après toutes les restrictions et toutes les réserves faites, à dénommer, avec Unna, les divers types qu’il a décrits « eczéma séborrhéique », sans attacher ni à l’un ni à l’autre de ces deux mots de valeur absolue et de signification intransigeante.

« Bien plus importante serait la question de savoir quelle place et quel rang il faut attribuer, dans le complexus dénommé « eczéma séborrhéique », à l’eczématisation comme nous le faisons, par exemple, pour les paroxysmes eczématiques qui inter- viennent secondairement, deutéropathiquement, au cours des pruriginoses.

« La réponse serait aisée s’il était démontré que les anthèmes et synanthèmes sim- ples de Unna ne sont aucunement des eczémas frustes ou spéciaux, mais bien des entités tout à fait distinctes ; l'eczématisation, qui leur survient si souvent, bien que moins facile à expliquer que celle qui est commune au cours des pruriginoses trau- matisées par le grattage, serait très simplement classée parmi les eczématisations secondaires, deutéropathiques, ou, comme le veut Audry, considérée comme des complications eczématiques causées par des modifications internes ou par des acci- dents externes « action d'agents extérieurs greffés sur des lésions initiales ».

« Mais la question est actuellement insoluble de ce chef, et au point de vue con- ventionnel, en ce qui concerne le langage médical, il n’y a que deux transactions provisoires acceptables :

« La première, la plus simple et la meilleure, est de conserver aux types derma- tographiques de Unna, le nom d’eczéma séborrhéique avec les réserves spécifiées ; l'avantage manifeste est de simplifier la nomenclature, d'indiquer, sans phrases, qu'il ne s’agit pas d’eczémas ordinaires, et de rappeler que ces formes, en apparence torpides et bénignes, mettent le sujet qui en est atteint en imminence de paroxys- mes trop certainement eczématiques, parfois très graves ou très rebelles, et qu'un traitement prophylactique sévère s'impose dans tous les cas, même les plus légers, de maladie de Unna. En fait, et en pratique dermatologique, qu’il y ait entre les types frustes au point de vue eczématique et les eczématisations secondes, éven- tuelles, accidentelles, association, symbioses parasitaires, et tout ce que l’on voudra, l'essentiel pour le médecin est de reconnaître le rapport qui les relie étroitement, et d'en déduire les conclusions droites, c’est-à-dire les prescriptions relatives à la pro- phylaxie, et à l'extinction, obtenue et maintenue, des foyers, toujours menaçanis.

« La seconde, très inférieure, serait de conserver aux types de Unna les dénomi- nations anciennes sous lesquelles elles étaient connues — séborrhées diverses, pity- riasis de tout qualificatif, appellations variées, circinaria, maladie du gilet de fla- nelle, etc..., etc..., etc... ; de les considérer, chose bien improbable, comme des états pathologiques tout à fait distincts, doués de la qualité singulière de s'associer à toutes les eczématisations éventuelles et de donner à celles-ci des caractères spé- ciaux qui en feraient une troisième individualité pathologique. Tout ce chaos n’est guère admissible qu’à la condition de ne pas oublier que toutes ces entités mettent le sujet atteint en imminence permanente d’eczéma, celui-là incontestable, et qu'elles réclament toutes, de ce chef, une répression active et une surveillance soutenue.

« Mais ce qui ne saurait être accepté, à aucuu titre, c’est, en l'absence de démons-

56 BROCQ

tration scientifique absolue, de jeter dans la circulation dermatologique, déjà encom- brée, des dénominations nouvelles, Le jour où la condition primaire de l’un ou de l’autre des types dermatologiques en discussion serait précisée et hors de toute con- testation, ce jour-là seulement on serait en droit, nosologignement, de présenter une dénomination nouvelle, et on pourra dénommer la maladie du nom de l’élé- ment au delà duquel on ne peut remonter, comme on le fait par exemple, pour les altérations cutanées dues au trichophyton, et qui, en droit nosologique, sont des trichophyties. Si cet élément n’est pas parasitaire, la dénomination normale de la maladie aura pour radical naturel sa désignation nosographique, et ce serait déjà, selon la proposition d’Audry, séborrhéide, si l'on pouvait établir que le sys- tème sébacé — organes ou fonctions — était réellement le point de départ de la ma- ladie. Etla « séborrhéide » serait dénommée, non pas comme on l’a proposé « eczé- matisante », mais bien eczématisée, toutes les fois où des phénomènes d'’eczémati- sation manifeste apparaîtraient, mais les choses ne sont malheureusement pas aussi simples et ce que nous venons de dire est àtitre purement explicatif.

« (C’est pour des raisons semblables de démonstration déficiente que n’ont été adoptées aucune des substitutions dénominatives proposées : mycose séborrhéique, épidermite desquamative psoriasiforme parasitaire, eczéma parasitaire mycosique indépendant de la séborrhée, etc.)

« En résumé, quelle que soit la nature réelle des éléments contestés de l'eczéma séborrhéique de Unna, qu’ils représentent des formes primitives d’un type spécial d’eczématisation, ou qu'ils représentent simplement des lésions diverses pré-eczé- matiques, il reste acquis qu’un grand nombre d’eczématisations véritables dérivent de ces éléments primaires, ou au moins sont singulièrement fréquentes chez ceux qui les présentent.

€ Pratiquement il est indispensable de les connaître parfaitement pour les trai- ter avec succès énergiquement et rapidement dans leur phase pré-eczématique, à laquelle correspondent les traitements à peu près spécifiques, lesquels n'ont plus de raison d’être quand sont survenus des phénomènes d’eczématisation aiguë vul- gaire, commune. » ;

Remarques. — Comme on le voit par ces citations, le maître actuel de l’école dermatologique française, avec sa grande prudence et son grand sens clinique, a voulu éviter de s'engager à fond. Et cependant peu à peu, malgré une résistance instinctive, car il comprend que le terrain est dangereux, il a fini par adopter les notations d'Unna.

Dans ses premières publications il se contente d’exposer la ques- tion : il admet bien qu'il est possible de constituer un groupe spécial d’affections dans lesquelles l’eczématisation prend des aspects par- ticuliers ; mais il refuse d'accepter dans leur entier les idées d'Unna. Il ne peut concevoir quelesformes aiguës, à extension rapide, puissent dépendre exclusivement du parasitisme ; il proteste contre l’absorp- tion du psoriasis par l'eczéma séborrhéique ; il est vrai, qu'il est, lui aussi, fort embarrassé pour donner des caractères distinctifs précis de ces deux formes morbides. En réalité, il n’est pas éloigné d'admettre, pour expliquer les eczémas séborrhéiques, les idées de Brooke, celles que nous avions en 1890 : pour lui l'association de la séborrhée et du parasitisme, l'influence des localisations, les réac- tions individuelles du sujet, donneraient la clef de la physionomie spéciale de ces affections.

LA QUESTION DES ECZÉMAS 57

Dans son travail de 1900, ses idées se sont quelque peu modifiées : il plaide en réalité pour la conception d'Unna les circonstances atté- nuantes, et il le fait avec son incontestable autorité et son prestigieux talent.

Si nous dégageons sa pensée, voici comment nous pouvons la syn- thétiser : il a de la tendance à croire que les formes primitives et pures décrites par Unna ne sont guère comparables aux dermatoses vraiment dignes du nom d’eczéma; il pense, d'autre part, que le terme de « séborrhéique » n’est guère justifié pour cette affection, car l'élément séborrhée peut y faire totalement défaut. Et, cependant, il croit qu'il faut conserver pour le moment la conception d'Unna et sa dénomi- nation, et cela pour lesraisons suivantes : 1° le groupement d’affections qu'il a proposé est exact en clinique; 2° ces dermatoses ont de fré- quents rapports avec les séborrhées anciennes ; 3° l’eczématisation joue un rôle considérable dans leur évolution ; 4° ce sont des maladies pré-eczématiques ; 5° elles donnent lieu à des indications thérapeu- tiques spéciales s'appliquant à tout ce groupe.

M. le D' E. Besnier ne croit pas qu’il soit bon de renverser la con- ception d'Unna parce qu’on ma pas les documents suffisants pour édifier sur ses ruines des types cliniques parfaits, pathogéniquement bien établis, et à labri de toute discussion. Tant que les recherches bactériologiques n'auront pas démontré d’une manière précise l’agent pathogène de ces affections, tant qu’on ne pourra pas les dénommer d'après cet agent, il faut, d’après lui, accepter la conception d’ Unna sans y rien changer.

« On ne peut, dit-il, refuser à ces affections le nom d’eczéma, car on ne peut dire, à l'heure actuelle, avec certitude où commence l’ec- zéma et ce qu'il est. Et d’ailleurs, ajoute-t-il, la maladie d'Unna se complique d’eczématisation avec une extrême fréquence, et cela suffit pour qu'il ne soit pas excessif de dénommer avec Unna les divers types qu'il a décrits : eczéma séborrhéique. »

Allant même plus loin, il laisse entrevoir qu'il est impossible de préciser si l’eczématisation qui survient parfois dans le cours de ces affections n’est qu’une complication surajoutée, ou si elle fait partie intégrante de la dermatose qui serait dès lors un eczéma spécial.

Et il déclare avec une netteté impressionnante qu'il wy a qu'à admettre la conception: d'Unna, ce qu'il préfère ; ou à revenir au chaos antérieur aux travaux du dermatologiste de Hambourg. « Il ne saurait accepter, à aucun titre, en l'absence de démonstration scientifique absolue, de jeter dans la circulation dermatologique, déjà encombrée, des dénominations nouvelles », c'est-à-dire qu'il dénie aux dermato- logistes actuels le droit de toucher à la conception d'Unna avant d'être arrivés à la vérité absolue sur ce point.

Telle est, toute nue, la pensée actuelle de notre Maître à propos de

58 BROGQ

l’eczéma séborrhéique. Elle peut se résumer de la manière suivante : l’eczéma séborrhéique n’est très probablement dans ses formes pures et communes ni un eczéma vrai, ni une dermatose séborrhéique; con- servons, cependant, le terme d’eczéma séborrhéique, bien qu’il con- sacre une double erreur, parce qu’il est commode, et parce qu’il ne faut pas encombrer la littérature dermatologique d’un mot nouveau.

Certes le mot est commode ; il rappelle, comme l’a fort bien dit notre Maître, que ces dermatoses se compliquent fréquemment d’ec- zéma, qu’elles sont, suivant son heureuse expression, des affections pré-eczématiques, et ce mot est à retenir, car il revêt une idée. Mais une dermatose pré-eczématique n’est pas un eczéma, et ne doit pas être dénommée eczéma par cela seul qu’elle est pré-eczématique. Si ce point était admis, il faudrait dès lors faire rentrer purement et sim- plement dans l’eczéma la plupart des prurigos, qui sont des affections encore plus pré-eczématiques et eczématogènes que l’eczéma sébor- rhéique.

De même les eczémas séborrhéiques d'Unna ont de fréquents rap- ports avec les séborrhées. Mais ces rapports ne sont pas constants : la séborrhée peut faire totalement défaut chez eux : iln’est donc guère possible de leur conserver l'épithète de séborrhéique.

On est donc, en bonne logique, obligé de conclure que, si les eczé- mas séborrhéiques d'Unna se compliquent souvent d’eczématisation, s’ils semblent se développer avec une facilité toute particulière sur terrain séborrhéique, ce ne sont pas néanmoins des eczémas au sens ancien du mot (1) et la séborrhée n’est pas un élément essentiel à leur constitution.

La conséquence fatale de ces prémisses est que le terme d’eczéma séborrhéique ne leur convient nullement, qu’il consacre, comme nous l'avons déjà dit, une double erreur, qu’il est peut-être acceptable pour des dermatologistes de profession qui connaissent à fond la question et qui savent quelle est la véritable valeur de ce mot et sa signification précise, mais qu'il est détestable pour le grand public médical, qui demande que les termes qu’on lui propose aient un sens précis et ne laissent prise à aucune ambiguïté. Est-il admissible qu’un professeur, s'adressant à ses élèves, leur dise : « Voici un eczéma séborrhéique ; cette dermatose est ainsinommée parce que ce n’est pas un eczéma, et parce que la séborrhée peut ne jouer aucun rôle dans son développement ! » (2).

Sans doute M. le Dr E. Besnier espère que des solutions définitives de la question vont être bientôt données ? Certes, nous appelons ces solutions de tous nos vœux ; mais quand les aurons-

(1) Voir le livre 1I pour plus de détails sur ce point. (2) Voir l’article d'AuDRY : Le soi-disant eczéma séborrhéique, loc, cit.

LA QUESTION DES ECZÉMAS 59

nous? En les attendant, devons-nous nous résigner à conserver des dénominations qui troublent l'esprit des praticiens et qui ne corres- pondent pas à l’état actuel de la science ? Nous ne le pensons pas.

Si encore le nom d’eczéma séborrhéique avait été consacré par de longues années d’existence, si la conception d’Unna avait été accep- tée sans discussion par tous les dermatolog'istes, nous comprendrions ce respect pour les théories du maître de Hambourg, bien que, pour notre part, nous ne nous soyons jamais incliné devant le consensus omnium, que nous estimons être chose peu respectable en science ; mais ce n’est point le cas. Le nom d’eczéma séborrhéique ne date que de 13 ans, et cette conception aété constamment battue en brèche dans tous les pays, depuis son apparition.

Nous savons bien qu'il est pénible de créer encore des mots nou- veaux, des mots qui ne seront très probablement que transitoires, alors que la dermatologie est déjà si encombrée comme terminologie. Mais c'est précisément cet encombrement et ce foisonnement de termes variés qui existent déjà pour désigner les dermatoses en question, qui dissiperaient nos derniers scrupules si nous en avions. Puisqu'il y a déjà tant de mots mauvais pour les désigner, nous ne voyons pas pourquoi on hésiterait à en choisir un autre qui soit réel- lement acceptable et qui pourrait remplacer tous ceux qui ne valent rien et dont chaque auteur se sert au gré de ses préférences : voilà réellement où gît la confusion.

Nous convions donc résolument les dermatologistes à s'entendre sur les dénominations nouvelles à adopter pour désigner tout ce groupe dermatologique ; nous ne tenons en aucune façon à celles que nous avons proposées plus haut ; nous acceptons d'avance celles qui seront choisies ; mais nous écartons avec énergie celles qui ren- fermeraient le vocable d'eczéma.

Nous serons bref à propos des autres dermatologistes français qui se sont occupés de la question de l’eczéma séborrhéique.

Pour M.le D'E. Gaucner (1), la seule dermatose digne du nom d’eczéma sé- borrhéique est l'affection circinée figurée, qui a été décrite par Bazin sous le nom d’eczéma acnéique. Les formes squameuses de Unna sont pour lui du pityriasis simplex ou de la séborrhée pityriasique : elles peuvent se compliquer d’un eczéma ordinaire.

M. le Dr Harrorrau (2) étend encore le cercle des affections séborrhéi- ques : non seulement, il y fait rentrer le psoriasis tout entier, mais encore le pityriasis rubra pilaris; à l'inverse de Unna, il déclare que toutes ces dermatoses ne constituent pas une seule et même affection. Elles ont sim- plement une origine commune, un trouble dans l’excrétion des matières grasses, trouble qui a surtout son siège dans les glandes pilo-sébacées. Il croit pouvoir donner de l’eczéma séborrhéique la conception suivante :

(1) E. GAUCHER. Leçons sur les maladies de la peau., t. I, 1895, p. 277. (2) HALLOPEAU. Semaine médicale, 1895, p. 390 et suiv.

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Chez certains sujets prédisposés, et sous une influence indéterminée, ou par le fait d’une alimentation trop riche en matières grasses, la graisse excrétée par les glandes de la peau s’altère et devient un milieu de culture favorable pour les microbes pathogènes de nature variée qui donnent lieu soit au pityriasis alba, soit à différentes formes d’eczéma, soit à une variété de psoriasis, soit à l'acné rosée, soit à une dermite végé- tante, soit au pityriasis rubra pilaris, soit à de l’acné.

Il s’agit donc pour lui dans tous ces cas d’affections, d’ailleurs bien définies, qui empruntent au terrain séborrhéique des caractères particuliers.

Cependant (1), il est entraîné par l’anelyse des faits cliniques à recon- naître l’existence de dermatoses spéciales ne répondant à aucun cadre actuellement connu et pour lesquelles il propose le nom de séborrhéides «en donnant à ce radical une signification surtout clinique, car si l'observation justifie pleinement le rapprochement qui s’est fait sur ce nom entre des dermatoses qui diffèrent par leur aspectet leur localisation, il n’est pas encore pleinement démon- tré qu’elles soient toutes subordonnées à un trouble de l’excrétion graisseuse ».

Pour M. BarruéLemy (2), le véritable eczéma est d’origine diathé- sique, c’est-à-dire qu'il se développe en conséquence de fermentations internes devenues toxiques soit par superproduction, soit par insuffisance éliminatrice ; l’eczéma séborrhéique est au contraire un eczéma d’origine externe causé par des microbes qui se développent, grâce au milieu favo- rable créé par la séborrhée.

Dans une communication ultérieure (3), il soutient que c’est une entité morbide réelle et distincte des dermatoses similaires : ce n’est ni un eczéma sec développé chez un sujet séborrhéique, ni une séborrhée compliquée d’eczéma.

Il n’est pas éloigné de penser que cette dermatose est contagieuse et auto-inoculable, et il propose pour la désigner le nom d’Unnaria.

N. B. — Les communications qui ont été faites aux diverses sociétés dermato- logiques sur l’eczéma séborrhéique et les petits mémoires qui ont été publiés à ce sujet sont réellement innombrables. Nous ne pouvons les passer en revue, ni même les énumérer. — Nous réclamons à cet égard l’indulgence des auteurs.

Nous croyons toutefois avoir mentionné tous ceux qui présentaient soit un fait nouveau, soit une idée nouvelle de quelque importance et méritant une discussion.

RÉSUMÉ

Tel est le long exposé des principaux travaux parus sur l’eczéma séborrhéique de Unna. On voit que les idées du dermatologiste de Hambourg n’ont été admises dans leur intégralité que par ses élèves directs. Les autres auteurs leur ont fait, pour la plupart, des objec- tions d'ensemble ou de détail.

On s’accorde généralement à mettre à part la séborrhée huileuse vraie ou séborrhée grasse (ce que Unna a d’ailleurs toujours admis),

(1) HALLOPEAU, Troisième note sur un cas de séborrhéide. Soc. de dermat., juil- let 1898.

(2) BARTHÉLEMY. Éruption séborrhéique et eczéma séborrhéique. Soc. de dermat.

(3) BARTHÉLEMY. A propos d’un cas d’eczéma séborrhéique psoriasiforme en large placard unique hémicerclé, Soc. de dermat., 12 déc. 1895.

LA QUESTION DES ECZÉMAS 61

les taches jaunes, à considérer l’eczéma séborrhéique circiné du devant de la poitrine et ses diverses variétés comme une affection bien à part et de nature parasitaire probable.

Mais sur tous les autres points la discussion reste ouverte, et l’on constate les plus grandes divergences d'opinions.

Cependant il semble qu'il y ait aussi une certaine tendance à con- sidérer les faits d’eczéma suintant, rangés par Unna dans son eczéma séborrhéique, comme des faits complexes dans lesquels une derma- tose, sur la nature de laquelle on n’est pas encore trop explicite, serait compliquée d’eczéma vrai. |

La plupart des auteurs ont également une répugnance assez mar- quée à ranger le pityriasis capitis dans le groupe des eczémas.

La majorité des cliniciens, Török en tête, protestent énergiquement contre l'absorption du psoriasis par le nouveau groupe morbide.

Si l'on voulait synthétiser,on pourrait classer en quatre grandes caté- gories les opinions actuellement en cours sur cette difficile question :

1° Les partisans convaincus de la théorie d'Unna et de sa concep- tion de l’eczéma séborrhéique : ce sont les élèves directs du Maître de Hambourg.

2° Ceux qui trouvent que cette conception n’est pas irréprochable, que la plupart des dermatoses rangées dans ce groupe ne sont pas des eczémas véritables, et qui cependant considèrent qu'il vaut mieux provisoirement conserver cette conception et ces dénominations sans y rien changer: à leur tête il convient de signaler M. le D'E. Besnier.

3° Ceux qui sont d'avis qu’il faut modifier dans une certaine mesure la conception d'Unna, et ne plus appeler eczéma les affections dont nous venons de parler : ce sont là les idées de M. le profes: seur Audry et les nôtres.

4° Ceux qui déclarent nettement que la conception de l’eczéma séborrhéique estradicalement mauvaise et ne veulent pas en enten- dre parler : parmi eux nous devons citer Neisser et surtout Török.

Telles sont, en quelques mots (1), à l’heure actuelle, les grandes lignes de cette si intéressante question.

Nous ne devons pas terminer ce chapitre sans exprimer encore une fois toute notre reconnaissance au Maître de Hambourg, pour la vigoureuse impulsion qu’il a imprimée à l'étude de ces formes mor- bides. Grâce à son initiative, on est sorti de la torpeur où l’on som- meillait depuis de longues années, et l’on s’est mis à étudier ces problèmes passionnants avec toutes les ressources de la science moderne. On lui doit d’avoir provoqué ce mouvement scientifique.

(A suivre.)

(1) Se reporter aux remarques dont nous faisons suivre chaque analyse pour les détails de l'opinion de chaque auteur et pour sa discussion.

ÉTUDE CLINIQUE ET BACTÉRIOLOGIQUE DE L'IMPÉTIGO

Par R. Sabouraud. PREMIER MÉMOIRE

ÉTUDE CLINIQUE

AvanT-PROPOs.— Íl est intéressant de constater les dissidences des derniers auteurs, touchant la bactériologie de l’impétigo. Elles suffisent à montrer que le sujet n’est pas épuisé.

A relire tous les mémoires qui ont récemment traité de la ques- tion, on ne trouve pas deux opinions qui soient concordantes. Ces divergences « unanimes » sont bien faites pour frapper un esprit attentif. Elles accusent une énigme persistante, autrement dit une enquête nouvelle à faire.

L’an passé, je pris position dans la question avec un bref travail que je juge fort mal aujourd’hui. Devant la multiplicité des témoi- gnages discordants apportés journellement dans une question que je pensais alors très simple, je repris immédiatement mes recherches sur ce sujet. Ce travail est poursuivi depuis quinze mois. Il m'a fait vérifier ou découvrir beaucoup de choses inattendues. Et comme dans les recherches scientifiques la bonne foi est la première qualité qui importe, car on est responsable de son degré de franchise plus que de son degré d'intelligence, je n’hésiterai pas un instant à rele- ver très simplement ce que je crois erroné dans mes appréciations d'autrefois. On pourra trouver étranges mes changements d’opinion ; il serait plus étrange que quinze mois d’études ne m'eussent rien appris.

Comme il arrive toujours, dans les recherches biologiques de tous ordres, le sujet s’est creusé devant moi au fur et à mesure que je l’étudiais plus profondément. Aujourd'hui encore, je ne sais pas jusqu'où il me conduira. En aucun sujet naturel on ne peut toucher la vérité absolue et définitive et faire une œuvre parfaite. Mon seul désir est de faire celle-ci meilleure que celles qui lont précédée sur le même sujet.

Voulant commencer de l’impétigo une monographie minutieuse;: je tiens à n’avancer sur le sujet que des faits que j'aurai vérifiés moi- même. Néanmoins il me paraît impossible de faire d’abord table rase de ce qui a été dit par d’autres sur le même sujet et de traiter de cette question comme si personne n’en avait écrit avant moi.

Le travail des auteurs s’entasse, et par eux s'établit dans l'esprit médical contemporain une notion commune sur chaque sujet. Un

ÉTUDE CLINIQUE ET BACTÉRIOLOGIQUE DE L'IMPÉTIGO 63

auteur nouveau ne peut pas substituer en quelque sorte par la force, à ce fonds d’idées devenu commun à tous, ses propres vues sur ce sujet. |

Libre d’ailleurs au nouvel arrivant d'en agir ainsi, quoiqu’après tout il y ait toujours injustice à négliger et mépriser le travail antérieur des autres, mais cette façon un peu brutale est, au point de vue didac- tique, ‘inopportune, car pour arriver à faire comprendre une notion nouvelle, il faut partir de l’ancienne, ou bien le lecteur qui ne possé- dait que celle-là ne peut ni suivre ni comprendre.

Quand on trouve et qu’on décrit une maladie nouvelle, on a toute liberté de dénomination et de description; c’est la ville neuve dessinée d’un seul coup en pays vierge. Quand on dirige une nouvelle enquête sur une maladie anciennement connue et décrite par vingt autres, il faut en reprendre l'étude au point où ils lont laissée, comme l’habi- tant d’une vieille ville doit restaurer sa maison entre dix autres qui encombrent déjà le terrain.

Je placerai donc en tête de cette étude une définition clinique qui n’est pas de moi, une définition de l’impétigo, classique encore aujourd’hui, et qui offre cet immense mérite de présenter dans son ensemble tout le sujet qui doit nous occuper, sans exempter de ses limites rien que nous devions y faire rentrer de plus dans la suite. C’est la définition donnée par MM. Besnier et Doyon dans les notes annexées à la traduction du livre de Kaposi (1).

« Le terme impétigo ne spécifie pas une affection unique et uni- vogue, mais il réunit une série assez confuse d’affections qui ont une origine extrinsèque et des caractères cliniques communs plus ou moins accentués. Toutes ont une certaine rapidité d'évolution, débu- tent par une vésicule plus éphémère que la vésicule eczématique ; toutes présentent une vive irritation du réseau, laquelle donne lieu en abondance au suintement d’une matière d’un jaune doré très concres- cible, qui se produit, s'écoule, se concrète, se reproduit, dans quel- ques cas, avec une extrême abondance.

« La vésicule peut être très petite, se rompre promptement pen- dant que l’irritation, la phlycténisation et la sécrétion flavescente se reproduisent à sa périphérie.

« Dans ces cas, impétigo commun, vulgaire, la vésicule n’est cons- tatée que par un observateur informé et attentif, et le seul fait universellement reconnu et caractéristique réside dans la formation, l'accumulation et:ta reproduction des croûtes. Le plus ordinairement, la concrétion isolée .ou agglomérée est irrégulière; quelquefois elle est, au contraire, régulièrement disposée en disques plus ou moins

(1) KAPOSI. Pathologie et traitement des maladies de la peau. Traduction fran- çaise par BESNIER et DOyON. Paris, 1891. Annotation des traducteurs, t. I, p. 674,

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parfaits, qui s’accroissent excentriquement, présentant à la périphérie un bord relevé ..….

« Dans d’autres cas, la vésicule s'étale, devient varicelloïde, ou forme de véritables bulles...

« Dans tous les cas, cette forme dermatologique se rapporte à l’action d’irritants divers, venus du dehors, et qui peuvent, soit chez le même sujet, soit chez d’autres, produire ou multiplier des lésions de même ordre, c’est-à-dire qu’elle est contagieuse. Elle peut être isolée, ou associée à d’autres altérations telles que l’eczéma, donnant lieu à des formes mixtes, eczéma impétigineux.

« llest hors de doute, pour nous, qu’elle n’a pas comme agent producteur un élément unique, mais qu’elle peut naître de la série très multipliée des éléments bactériens qui existent dans toutes les suppurations, quelle qu’en soit l’origine... »

Une définition aussi ample n’avait pas été apportée dans la der- matologie d’un seul coup. L’impétigo était sorti de l’âge préhisto- rique avec Willan et ses successeurs. Mais l’abus des descrip- tions analytiques avait rapidement créé vingt noms différents pour les diverses modalités du même complexus : l’impetigo figurata, sparsa (ancienne mélitagre d'Alibert), l’impetigo pilaris, rodens, purifluens, etc., l’impétigo sycosiforme (l’ancienne mentagre), sans compter la série des impétigos secondaires : l’impetigo granulata des pouilleux et l’impetigo scabida des galeux, etc. On comprend com- bien était inutile, au point de vue clinique général, l’'émiettement des types morbides analogues... Ce fut le moyen âge de la question avec ses mesquineries scholastiques et ses dissertations purement ver- bales. La période moderne commença avec la magistrale étude de Tilbury Fox (1862).

Sous le nom nouveau d’impetigo contagiosa, Tilbury Fox décri- vait, avec une exactitude qu’on peut dire parfaite, la gourme vraie de l'enfant. Il décrit son début par de larges vésico-pustules aplaties dont le contenu, d’abord transparent, devient louche par la suite, vésico-pustules dont l’effraction fournit un liquide visqueux qui se concrète. La croûte, en tombant, laisse une tache érythémateuse… Il est difficile de donner de cette affection une description plus saisis- sante et plus vraie.

Derrière Tilbury Fox, une quantité d'auteurs anglais, allemands, américains : Erasmus Wilson, Radcliffe Crocker, Moritz Kaposi, Piffard, reprirent sa description, mais ils distinguèrent soigneuse- ment l’impetigo contagiosa de l'impétigo vuigaire. Et voilà com- ment la confusion ancienne se perpétua. ll y avait toujours plusieurs impétigos, l’ancien et le nouveau, l’impétigo traditionnel et l'impé- tigo de Tilbury Fox.

Pour Fintelligence de ces opinions, il faut avoir présent à l'es-

ÉTUDE CLINIQUE ET BACTÉRIOLOGIQUE DE L'IMPÉTIGO 65

prit ce fait général que, dans la pensée de toute l’ancienne école dermatologique, le mot : impétigo, comme les mots : psoriasis, acné, ecthyma, pelade, etc..., n'avait qu’une acception purement sympto- matique, dont le qualificatif adjoint déterminait l'exacte signification. C’est dans ce sens que l’on disait : l’impétigo scabieux ou l'impétigo pédiculaire.

De même fut-ce dans ce sens que Hebra, qui ne croyait aucune- ment à l’impétigo comme à une entité morbide, reprit ce terme, avec une hardiesse qui nous paraît singulièrement illogique pour créer l'impétigo herpétiforme, maladie générale à éruption pustuleuse de progression excentrique, à terminaison mortelle, dont on peut dire encore aujourd’hui qu’on ignore tout, sinon qu'elle n’a rien de com- mun avec l’impétigo tel que notre génération médicale le comprend.

De même enfin et même de nos jours, voit-on Unna garder à ce mot son acception d'antan, seulement symptomatique et en distin- guer quatre espèces dont il décrit les microbes comme différents.

Donc, et pour ne pas confondre les opinions et les époques, le monde dermatologique d'il y a vingt ans avait rétabli, sous le nom d'impétigo, l'unité globale des éruptions vésiculeuses et pustuleuses des régions découvertes, parmi lesquelles l'espèce la plus commune et la mieux décrite restait : l’impetigo contagiosa de Tilbury Fox.

Survint le travail de Bockhart, en 1887 (1). Il est célèbre, il mérite le souvenir honorable qu'il a laissé, mais par un singulier malheur, l'opinion générale le jugea surtout important pour l'un des défauts qu'il présente. À mon avis, ce mémoire, très remarquable, l’est sur- tout par la description qu'il fait de l’impétigo péripilaire qui doit porter le nom de son auteur. Ce travail apportait dans le sujet une notion nouvelle et rigoureusement essentielle à sa compréhension. ll définissait un autre impétigo que l’impetigo contagiosa de Tilbury Fox, un impétigo spécial à localisation folliculaire, mais il appor- tait en même temps une terrible cause de confusion.

Bockhart avait observé expérimentalement que les inoculations de l'impétigo commun peuvent reproduire l’impétigo, la folliculite et le furoncle. Il en conclut naturellement (et faussement, nous le verrons) à l'identité absolue de ces divers processus morbides.

Dès lors, et malgré la description antérieure de l’impétigo vésicu- leux de Tilbury Fox, la confusion de ce type morbide avec les impé- tigos folliculaires ne pouvait pas ne pas demeurer dans le sujet. Elle se poursuivit dans toutes les études bactériologiques qui suivirent.

R. Crocker (2) avait étudié le premier, je crois, la bactériologie de l'impétigo, mais partageant les idées de Tilbury Fox, il avait étudié

(1) BOCKHART. Monats. für praktische Dermatologie, 1887, p. 450. (2) R. CROCKER. Lancet, 21 mai 1881.

ANN. DE DERMAT. — 4° sic, T. I. 5

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l’impétigo de Tilbury Fox, qui commence par une vésicule de liquide clair : il y trouva « des chaînes de cocci ».

Dubreuilh (1), venant après le travail de Bockhart et étudiant sans doute l’impétigo péripilaire et pustuleux, conclut à l’origine staphylo- coccique de l’impétigo.

Dès lors, ce fut un combat de nuit qui continue encore aujourd hui. Personne en clinique ne sépare expressément l'impétigo vésiculeux de Tilbury Fox de l'impétigo péripilaire pustuleux de Bockhart et l’opinion dermatologique courante les identifie. De l’un ou de l’autre on fait un complexus hybride qui aujourd'hui encore est l’impétigo de tout le monde.

Alors, Leloir, Dupray, Wickham (2, 3, 4) décrivent l'impétigo comme d’origine staphylococcique.

Cependant Leroux (5) associe pour la première fois le nom du streptocoque à celui de l'impétigo. Étaient-ce les chaînes micro- biennes entrevues par Crocker en 1881?

Pour lui comme pour Kurth (6) qui le suivit, le streptocoque de l’impétigo différait du streptocoque de Fehleisen. Mais, en 1896, Bro- cher les identifie (7).

C’est ici que se place le travail de MM. Balzer et Griffon (8). Dans 31 cas d’impétigo « commun » ils trouvent le streptocoque de Feh- leisen, et de même dans 14 cas d’ecthyma vrai...

Cependant ceux qui trouvaient du staphylocoque doré dans l'impé- tigo continuaient à affirmer leur conviction. Ainsi fait Curry (9), ainsi vient de faire Charles White (10), ainsi ai-je fait (11) l'an dernier.

Et pendant ce temps M. Unna, reprenant après cinq ans ses tra- vaux sur l'impétigo avec M™° le docteur Schwenter-Trachsler (12), y décrit un staphylocoque spécial !!!

Du reste, j'ai dit plus haut que M. Unna (13) emploie encore le mot

(1) W. DuBREUILH. Annales de Dermatol., 1890, p. 289.

(2) LELOIR. Journal des maladies cutanées et syphilitiques, 1890.

(8) DUPRAY. Considérations sur l’impétigo. Thèse de Paris, 1891.

(4) WicKHAM. L'impetigo contagiosa. L’ Union médicale, 1892.

(5) Leroux. L’impétigo des enfants, maladie contagieuse inoculable, micro- bienne. Acad. de médecine, 25 oct. 1892.

(6) KURTH. Ueber das Vorkommen von Streptokokken bei Impetigo contagiosa. Arbeiten aus der Reichsgesundheitsamt, vol, 8, p. 294, 1893.

(7) BROCHER. Contribution à Vétude de la bactériologie de Vimpétigo. Thèse de Genève, 1896.

(8) BALZER et GRIFFON. Bulletin médical, 31 oct. 1897.

(9) CURRY. Boston city Hospital Report, 8 th. series, p. 111.

(10) CH. WHITE. The role of staphyloccocus in skin disease. Annual meeting of the Massachusetts medical Society, 13 juin 1899.

(11) SABOURAUD. Archives de médecine des enfants, 1898, p. 1.

(12) Monatshefte für praktische Dermatologie, 1899,vol. XXVIII, n°: 5, 6,7, 8.

(13) UNNA. Zistologischer Atlas zur Pathologie der Haut, Heft 1.

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d’impétigo dans un sens purement symptomatique, puisqu'il connaît un impétigo staphylogène, un impétigo circiné dont le coccus serait oblong, un impétigo streptogène et même un impétigo alvéolaire sans microbe décelable et qu’il n’a rencontré qu’une fois.

Après une pareille énumération, l'opinion que nous avons exprimée dès le début de ce travail se trouve-t-elle assez justifiée ? Croit-on que les travaux, dont la nomenclature précède, aient vraiment fait la lumière sur ce sujet? Croit-on qu’un jeune dermatologiste qui veut apprendre, peut d'abord deviner à quel auteur demander de lui faire une opinion ? Et n'est-il pas évident que ce sujet est à reprendre par la base? i

Je déteste les revues bibliographiques; le plus souvent elles sont un exposé de stérile érudition. Mais tel n’est pas le cas ici. Si nous n'avions pas examiné l’état présent de cette question, il aurait paru superflu de consacrer maintenant à la description de l’impétigo tout un chapitre d'étude symptomatique. A quoi bon, en effet, cette des- cription, tous les livres classiques la fournissent. Quand on parle impétigo entre dermatologistes, chacun sait ce dont on parle.

Mais c’est précisément parce que sur l’ensemble de la question l'entente est complète que jamais un bactériologiste n’a pris la peine de faire une description claire et nette des éléments dont il étudiait la flore bactérienne. Et c’est parce que les bactériologistes n'ont pas agi ainsi, c'est-à-dire en cliniciens d'abord, que les divergences les plus complètes continuent à les séparer et que l’obscurité totale demeure.

Il est d'avance croyable que ces mémoires de conclusions diver- gentes s’appuyaient sur quelques recherches, et il faut croire que ces recherches, partiellement du moins, ne s’appliquaient pas aux mêmes éléments puisque leurs résultats étaient disparates.

En ce sujet comme en tout autre, quand la définition clinique pré- cise vient à manquer, il manque à l'édifice bactériologique la pierre angulaire sur laquelle il doit de toute nécessité être construit.

Si la clinique parvient à distinguer à l’œil nu différentes formes d’impétigos, rien d'étonnant que la bactériologie, en ces différentes formes trouve des microbes différents. Et c’est par les bactériologistes que ces différenciations cliniques doivent être faites, puisque les clini- ciens ne les ont pas suffisamment fournies tout seuls.

En d’autres termes, avant toute étude bactériologique il me faut nettement et clairement exposer la clinique de l’impétigo. Et c'est parce que personne de ceux qui ont exposé la bactériologie du sujet n’a pris cette peine que l’œuvre que tous ont ébauchée reste encore à faire.

Nous allons donc étudier symptomatiquement deux maladies diffé- rentes, classées l’une et l’autre parmi les impétigos et qui n’ont rien

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de commun entre elles sinon leur fréquente concomitance et leurs mélanges réciproques. L'une est l’impétigo vésiculeux ou phlycté- nulaire, l’impetigo contagiosa de Tilbury Fox; la seconde est l’impétigo pustuleux à localisation péripilaire de Bockhart.

I. — Impérico VÉSICULEUX OU PHLYCTÉNULAIRE. IMPETIGO CONTAGIOSA DE TizBury Fox. GOURME VULGAIRE DE L'ENFANT.

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Le malade se présente ; ordinairement c'est un enfant à l’âge scolaire, sale et mal entretenu. Ses yeux sont pleurards, son nez coule, son visage est couvert de croûtes. Ces croûtes que le peuple appelle des gales ou « galons » encombrent la figure ; il y en a sur le front, sur les joues, sur le menton. Sur les parties planes ce sont des croûtes discoïdes, fort saillantes, variant du jaune d'ambre au brun- roux, souvent agglomérées et rocheuses, quelquefois minces et papy- racées.

Au premier aspect leur siège semble indifférent.

Un examen plus attentif des lésions, montre leur prédilection pour les orifices naturels. Leur localisation narinaire est presque constante ; le malade a du catarrhe nasal et de l’obstruction ; sa res- piration est laborieuse, il renifle.

Les coins des lèvres sont exulcérés, plissés, croûteux.

Sous les croûtes les plis sont fissuraires, légèrement couenneux, et, quand on déplisse les commissures, les fissures saignent

Les yeux, comme les narines, comme les commissures des lèvres, sont malades. Les paupières, le plus souvent, sont seules atteintes ; les cils agglomérés en pinceau par des croûtes concrétées à leur base ; les rebords ciliaires, peuplés d'orgelets ; l'angle interne de l'œil, occupé par une goutte de pus.

D’autres fois, l'œil lui-même est touché; l’enfant arrive alors, la tête penchée latéralement et l'œil demi-clos du côté malade: c’est de la kératite phlycténulaire avec sa photophobie indicatrice. Les pau- pières ouvertes de force, la cornée examinée à la lumière oblique montrent en un point quelconque une érosion en coup d’ongle dépolie !

Ce n’est pas tout, retournons la tête malade: de ci de là, sur le cuir chevelu, nous pourrons retrouver les croûtes ambrées en petits pla- cards nummulaires ; des croûtes jaunes, d'aspect mielleux, dont la cassure suinte un liquide limpide et coalescent. Ce n’est pas tout encore : écartez les oreilles, les plis rétro-auriculaires auront le même aspect que les commissures buccales; sous des croûtes en grain d’ambre, une mince couenne fibrineuse et des fissures fragiles qui saignent quand on écarte leurs bords.

Voilà le tableau clinique de l’impétigo commun de l'enfant, tel, je crois, qu'aucun dermatologiste, qu'aucun médecin d'enfants ne pourra le méconnaître.

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C'est l’impetigo contagiosa des auteurs anglais et américains; celui de Tilbury Fox et de Crocker, de Wilson, de Taylor, de Kaposi et de Piffard.

C'est lui dont nous allons étudier la lésion élémentaire, son initium clinique, son développement et les transformations successives qui lamènent à l'état croûteux, et nous poursuivrons son étude jusqu’à sa période régressive, caractérisée par la dessiccation des croûtes et leur chute.

1. — Au début, la lésion élémentaire est une tache érythémateuse de quelques millimètres de diamètre. Et quand on l’examine au jour frisant, elle paraît faire sur la peau une saillie légère, papuleuse.

2. — Le premier stade de la tache érythémateuse est éminemment transitoire, car en quelques heures la couche cornée sur la surface érythémateuse se décolle et se soulève, produisant une phlyctène plate irrégulière et bosselée, une petite vessie molle et demi-gonflée. Le liquide qu’elle contient est clair et limpide. Ce deuxième stade de la phlyctène translucide, lui aussi, est passager, car la membrane cornée qui la délimite est mince, et, comme la lésion est prurigi- neuse, facilement ouverte par grattage. j

3. — Ouverte, elle laisse exsuder d'énormes gouttes de sérum lim- pide qui se succèdent sans interruption pendant quelques minutes. Ce qui arrête l’exsudation, c’est la coalescence du liquide qui se concrète en gouttes ambrées. Ainsi se forme, sur la surface de la phlyctène ouverte, une croûte discoïde, à bords relevés, à centre plat. A son origine, elle est d’un jaune de miel (les anciens la disaient mélita- grique); c'est le troisième stade de la lésion impétigineuse, le plus durable : le stade de la croûte ambrée. Cette croûte est cassante ; les cassures en sont fragmentaires, cristallines. Par ces fissures du sérum s'épanche à nouveau, qui peut donner à la croûte totale un aspect rocheux.

3 bis. — Voyons cependant ce que devient la phlyctène primitive, si le prurit est moindre et l’a plus longtemps respectée. Elle passera par un stade intercalaire très spécial. Progressivement elle devient louche, puis purulente.

Ceci n’est plus un stade nécessaire de impetigo contagiosa; c’est un accident contingent, ordinaire, non pas absolu.

La phlyctène initiale de l’impétigo de Tilbury Fox est claire, et tout observateur attentif vérifiera cette affirmation. Mais elle ne reste pas claire toujours. Examinez par exemple une phlyctène née sur la joue, et respectée par le grattage; à peine aura-t-elle quelques heures d’existence que vous verrez nettement, en son point le plus déclive, apparaître et s’accroître un ménisque de pus jaune. Je ne saurais mieux caractériser ce passage transitoire de la phlyctène claire à la phlyctène suppurée qu’en le comparant aux suppurations

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de la chambre antérieure de l'œil, à lhypopyon, quand on voit au bas

A 7 FIG. 1. — Passage à la suppuration d’une phlyctène claire de lim- YA pétigo de Tilbury Fox. Le pus forme un ménisque au point CU déclive.

et au-devant de l’iris un mince croissant de pus jaunâtre se localiser, en forme de trait dongle.

Ainsi et avant toute étude histologique ou bactériologique du sujet, on peut affirmer que la lésion élémentaire de l’impetigo contagiosa c'est la phlyctène claire et translucide dont la suppuration est secondaire, et n’est pas fatale.

Quand cette suppuration est survenue, la rupture de la phlyctène fournira un écoulement séro-purulent et non plus séreux qui donnera une croûte moins ambrée et moins translucide que la croûte normale et qu'un peu de sang pourra teinter. Enfin, la croûte accrue par la perpétuelle exsudation séreuse s’épaissira d’heure en heure.

3 ter. — Ici se place un autre phénomène accessoire dans l'évolu- tion de la lésion impétigineuse, accessoire, mais encore fréquent et caractéristique, c’est l'accroissement excentrique de la lésion dont nous connaissons maintenant les premiers stades.

Voici comment la chose se passe. La lésion est arrivée au stade de la croûte ambrée qui reste immobile. D'abord la croûte semble collée à la peau sous-jacente comme une large goutte de boue concrétée. Mais déjà autour de la croûte une aréole rouge, un liséré d’un milli- mètre de large indique que la lésion va s’accroître. Bientôt sur tout le liséré érythémateux la lame cornée se soulève et la croûte se trouve ourlée d’une mince phlyctène concentrique. Et quand la lésion est verticalement placée, la partie la plus déclive de la phlyctène se gonfle comme une bourse, où le liquide de la phlyctène s’accu- mule.

Cette fois la phlyctène rarement contient une sérosité incolore ; ordinairement c’est d'emblée un pus clair très liquide, et, comme le liquide qui a fait la croûte, c’est un liquide coalescent. — A son tour il se concrétera, élargissant la croûte primitive et faisant une croûte plus large dont les formations successives seront attestées par des stries concentriques ostréacées.

Ainsi s’agrandissent les lésions de l’impétigo.

Ce processus comme la suppuration de la phlyctème initiale ne font partie qu'accessoirement du processus normal de l’impétigo. Ce dernier cependant en fait partie intégrante.

Revenons maintenant à l'évolution ultérieure de la lésion impéti- gineuse.

4. — Lorsque la croûte impétigineuse est formée, si on la décolle par grattage, on renouvelle l'écoulement séreux de l'érosion épider-

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mique sous-jacente, et cette exsudation est toujours colossale en apparence pour l’effraction qui lui donne issue.

Le second jour, sous la croûte ambrée on retrouve une mince couenne fibrineuse grisâtre caractéristique du 4° stade de l'impé- tigo. Ce stade demande à être recherché, la croûte recouvre l’exsu- dat fibrineux ; c'est encore, cependant, un stade durable de la lésion. Sous les croûtes de 2° et de 3° formation la couenne fibrineuse peut demeurer 3 à 8 jours ; dans les plis naturels, bien davantage.

5. — Mais, enfin, survient un cinquième stade, de réparation.

La couenne fibrineuse s'attache à la face profonde de la croûte qui se détache, et sous elle se reforme un épideïrme rose, lisse, vernissé, gardant avec l'empreinte circulaire de la croûte la couleur vive d’une lésion congestive en réparation.

Voilà en résumé toute l’évolution d’une lésion d'impétigo vrai, franc, de l’'impetigo contagiosa de Tilbury Fox.

Cette lésion N’EST PAS UNE PUSTULE, comme cent auteurs l'ont écrit ; CEST UNE PHLYCTÈNE CLAIRE. Elle se produit en un point quelconque de la peau vague, sans que jamais son évolulion circulaire ait pris un poil pour centre. Ce sont là les deux termes de sa définition.

Son évolution doit être décrite en cinq périodes ou stades néces- saires (Voir fig.